医保控费，是政府引入商业保险参与基本医疗的根本用意
2016/9/1 医学界智库
导语：无论是从医改整体还是医保部分来看，医保控费都势在必行
作者：汪举
来源：医学界智库
随着医疗费用的增长，医保基金的支出也随之增加，支出增幅远高于收入增幅，面临的支付压力越来越大，有部分省份甚至出现了收不抵支的状况，基金“穿底”风险日益凸显。解决医保基金收支不平衡的问题，不外乎开源和节流，医保基金的“开源”操作空间并不大，只好选择医保控费进行“节流”。
2015年国家卫计委等5部门出台了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，作为控制公立医院医疗费用不合理增长的指导性文件，以此遏制医疗费用的过快增长。其中把推进医保支付方式改革，建立医疗机构和医务人员规范诊疗行为的内在激励机制作为医疗控费主要措施之一，医保控费和医疗控费方向上的一致性，让医保成为医改的一个切入角度。
2016年7月，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，提出积极探索发挥医保在医改中的基础性作用，明确指出要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥其在控制医疗费用不合理增长方面的积极作用。所以无论是从医改整体还是医保部分来看，医保控费都势在必行。
24省份职工退休比低于全国平均水平
8月份，人社部社会保险事业管理中心发布了《中国社会保险发展年度报告2015》，报告披露，城镇职工医疗保险的职工退休比下降至2.84，为七年来最低水平。根据职工医保政策，退休人员不缴费，而退休人员人均医疗消费大大高于职工，职工退休比(职工人数与退休人员人数之比)下降提示医保基金收入减少，医保基金支出增加。报告显示，24个省份的职工退休比低于全国平均水平，广东的职工退休比排在各省份之首，达7.44，意味着超过7个在职职工为一个退休人员医疗费用“买单”，而黑龙江的医保职工退休比1.65，排在31个省份的最末尾。在全国平均水平之上的除广东外，还有北京、浙江、江苏、福建、山东、西藏、新疆。国家人社部医保司医保管理处处长黄心宇曾表示，全国40%的基金结存只集中在广东、山东、江苏和浙江四个省份，很多中西部地区的基金已经出现赤字。
有业内专家曾表示，2014年城镇职工基本医疗保险结余5000多亿元，减去个人账户、趸缴等，剩下也就2000多亿元，不够支付两个月，远低于9个月以上的“安全线”。
《中国医疗卫生事业发展报告2014》曾预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金严重赤字。
近55%的医疗费用由医保支付
医保基金支出在不断增加，结存率在逐年减少，是多方面原因造成的，最大的原因还是医疗费用的增加，有机构测算，近55%的医疗费用由医保支付。
国家人社部医保司医保管理处处长黄心宇称，基金结余不足有两个不可忽视的原因，自然条件因素的客观存在和医保政策的最新变化。此外，人社部也指出，由于是以省级统筹为主，目前不能在全国范围内调剂使用基金，出现了各地医保基金积累结余不均衡、地区间费率高低有差异的状况。有些地方医疗保险的统筹层次比较低，只做到了地市级的统筹，所以在个别地区出现了一些收支不平衡的矛盾。其因素是多方面的，既有不同地区人群结构的不一样，比如退休职工占比较大，一些老工业基地就是这种情况，还存在过度医疗的问题。综合起来，医保基金“入不敷出”有以下几点原因：
自然条件：人口老龄化与医疗技术进步导致医疗费用增加
医保政策：保障范围扩大与保障力度提高导致医保费用增长
医保统筹：个别地方统筹层次低出现收支不平衡矛盾
医疗费用的增加一方面是因为药品费用和检查耗材费用的快速增长，第二方面体现在医疗服务价格调整带来的医保费用增长，第三个表现是费用在进一步向大医院集中，在大医院，由于过度医疗等不合理医疗行为的普遍存在，导致了医保费用浪费。而在一些小医院或者不规范的民营医疗机构，骗保行为还时有发生。
人社部称将采取综合性的措施来进行解决，解决方案无外乎开源节流，由于我国人口老龄化加重，城乡基本医疗保险覆盖率超过95%，社会保险的扩面征缴空间日益缩小，因此开源空间不足，唯有节流。把问题聚焦在基金节流上面，所以医保控费成为主要手段。
医保控费和医疗提质难两全
医保部门的医保控费改革方案最初从医保支付方式改革开始，即从后付制开始逐步探索按人头付费、按病种付费、总额付费等方式。医保机构单方面粗放式的支付方式改革，把总额预付当作预算管理来用，希望促进医疗机构支付结构优化，提升医保支付效率，减少医保基金不合理使用。但在实施的过程中，出现医疗机构推诿病人的情况，医疗质量得不得控制。医疗机构的报销有了上限，一旦额度紧张，医疗机构就会尽量减少向用医保支付的患者提供服务，把紧缺的医疗资源用于公费医疗群体和自费医疗群体。比如医院向患者开大量用医保不能报销的药物，并按季度和月度控制医院床位，从而导致入保患者看病难常态化。医保机构在支付方式上的改革在和医疗服务方医疗机构博弈中，无法同时做到控费和提质，未解决根本性问题。
今年7月份，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，即是希望三方能够联动起来，而不是哪一方在动。《意见》明确指出，要加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。在医保支付方式改革的基础上强调了联动的作用，与医疗、医药方的协作还在继续深化、探索。
对此人社部社会保障研究所医保研究室副主任董朝晖就建议，医保部门制定支付标准的时候要有全局意识，不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇，还要顾及患者对药品的可及性以及医药市场的平稳运行。
另外，人社部统管城乡医保，直接带来的好处是有利于异地就医结算，但是就医保基金收支平衡问题而言，提高统筹层次并不能根本上解决医保基金穿底问题。例如基金提升为省级统筹后，某市的基金支出过快，有入不敷出的问题，这时省内就可以调拨其他地市的富余资金用于应急等。虽然一定程度上减少了重复入保，但实质上还是拆东墙补西墙。
医保控费的精细化市场化
人社部2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》，希望通过信息技术手段，用精细化的管理对医保基金支出进行管控；2014年，人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，明确指出，要优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台；2015年人力资源社会保障部办公厅，发出关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知，计划用两年左右时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。2015年，全国50%的统筹地区开展智能监控工作，2016年，全国所有统筹地区开展智能监控工作。同时，完善相关知识库，建成一支专业化的智能监控人员队伍，不断提高监控质量与效率。人社部希望通过这样的措施提高基金使用效率。
另一方面，政府在医保改革方面又引入了医疗保险管理服务社会化思路，有两个方面特征，一是管理主体去官僚化，社会组织、商业机构和受益人参与进来，大大提高公共服务能力和质量；二是管理服务方式信息化和网络化。商业保险机构比医保部门在保险管理上更为专业，且人手充足，有动力控制过度的医疗费用，于是，商业保险被合理的引入到基本医疗保险体系中来。
2015年，国务院办公厅印发的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，提出将社会办医纳入医疗保障定点范围，政策的出台，将进一步加快商业机构和商业保险公司全面进入医保基金管理上来。
以大病医保为切口引入商业保险
2012年8月24日《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》由卫计委等六部委联合发布，拉开了我国国家大病医保制度的序幕。
2014年，国务院总理李克强在主持召开国务院常务会议上强调，要促进保险与保障紧密衔接，把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。
大病保险保障范围为城镇居民医保和新农合的参保(合)，不包括城镇职工医保。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上。目前，政府引入了商业保险机构进行大病保险管理，国家大病险具有鲜明的"公私合作"特点。
目前，虽然商业健康险公司无定价权，无核保筛选风险(带病投保等逆选择加剧)，无核/拒赔权，医院和社保机构不参与共保(无法避免过度医疗消费)，暂无再保险安排，团险形式为主。大病保险会导致很高的赔付率，但是从政策意义上来看，是国家放开了口子，显示了政府让商业保险参与基本医疗的态度。因此，即使是赔本赚吆喝，仍然有很多保险公司积极参与。
在商保参与大病保险的过程中，相关的合作模式不断探索完善，再加上医保基金支付不断紧张的形势下，商业保险全面参与基本医疗只是时间问题，口子也将越开越大。
至于商业保险公司的盈利，国家对保险公司承办大病保险的原则是"保本微利"，一旦商保全面深入的参与到基本医疗中来，伴随着中国人口老龄化的加剧，会有巨大的市场。
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