怎么在加拿大医院看病？
2016/9/5 医学界智库
导语：近期，“乐爸生活家”关于美国就医经历的文章刷爆了大家的朋友圈，加拿大和美国的医疗模式几乎是一脉相承，身在加拿大的笔者将自己的所见所闻写下来和大家探讨，也希望能帮助更多的朋友了解西方国家的医疗体系，不管是旅游或定居，减少大家心里的陌生感。
作者：风静·心清
来源：医学界智库
近期，“乐爸生活家”关于美国就医经历的文章刷爆了大家的朋友圈，阅读转载量据说已飙到270万。笔者身在加拿大，很多朋友纷纷询问加拿大的医疗情况是怎样的，“是不是文章中描写的那样？等待的时间那么长吗？照片里为什么没有一个人穿白大褂？”加拿大和美国的医疗模式几乎是一脉相承，借此机会，笔者将自己的所见所闻写下来和大家探讨，也希望能帮助更多的朋友了解西方国家的医疗体系，不管是旅游或定居，减少大家心里的陌生感。
笔者在国内是医生，随家人来加国定居已一年有余，现在市里的一所大型综合医院谋个小职。由于带有太多国内医疗体系的烙印，之前对国外医疗体系的了解大多出于各种美剧医务剧，工作以来感慨良多却一时不知道从何谈起。正巧，最近这篇乐爸一家在美的就医经历，写得非常好非常详细，笔者就根据自己的经验为大家解读一番。
都说国内“看病难，看病贵”，这也是我国多年的医改目标之一。加拿大在很久以前就已经实现了“全民医保”，但不同的省份根据预算政策的不同略有不同。比如笔者所在的中部省份，GDP相对温哥华、多伦多等一线城市略低些，只要取得了本省的永久居留权，也就是大家常说的“移民了”，“看病”就是不花钱的。温哥华、多伦多等省份，因为经济较好，生活水平较高，政府财政拨款反倒更少，要以家庭为单位，每年上交一定的“健康费”，普通人家才有权享受“免费医疗”(听上去像不像“新农合”？)但总体而言，基本也是不花什么钱的。
加拿大的“医药分开”
但另一方面，和国内医改的脚步类似，加拿大已经做到了“医药分开”，以上提到的“看病不花钱”，仅仅适用于“看病”：这包括挂号、抽血、照片子、拍CT、核磁、彩超等等一系列检查，就好比一个人到医院看病，从见大夫一直到各种检查为止，病人自己都不用掏腰包(连自费部分也不用交，全免)。但是医生一旦开出了处方，整个“诊疗”过程就告一段落，不算“医”了算“药”，就是另外一回事了，“药品”是一种商品，就像大家买包包、化妆品一样，不属于医保涵盖的范围。
读到这大家会觉得“这简直不公平呀，老百姓要是吃不起药、没钱买药怎么办？”。国外的医疗体系中没有中医中药，所有的药都是西药，是药商通过多年的研发、试验取得的科学成果。既然药商前期投入了大量的资金研发一种药物，就像名牌包包、化妆品需要人工、配方、制作、市场调研、款式设计一样，所有的化学药品研制成功了，可以治病了，能给人服用了，买药的人也就是消费者，就必须负担这个“包包、化妆品”的钱。那么大家还是不明白，看病吃药天经地义，不吃药病怎么好呢？西方医疗体系是这么看待这个问题的：一个病的产生有多重因素，比如饮食、心情、生活习惯等等，吃药只是很小的一方面。
像高血压，与饮食、休息、生活习惯有很大关系，每个病临床路径已经基本完善并且逐年更新，要治疗高血压这个病，吃药只是很小的一个方面，很大程度上要靠低盐低脂、增加运动、改变生活方式来“整体治疗”，每人的情况都汇总到家庭医生那里，什么时候做“Health Refit”(健康康复)，什么时候上营养课都有严格的时间安排，经过多年大数据的统计学归纳，各种临床研究，已经证实了这些肯定对高血压的治疗有效，所有病人都像流水线上的产品，管你高矮胖瘦，临床路径是一样的，治疗原则是一样的，什么时候复查，什么时候宣教，什么时候复健都由健康管理人员安排得死死的，只能老老实实的按着流程走。
国人朋友又问了，“如果我不去呢？非去不可吗？”还真是，老外们从出生到长大，早已习惯了按部就班的生活，各种预约，各种等，各种被安排。如果病人安排了预约没去，或者故意不想去，会有人(像我这个工作)三番五次温和的给病人打电话、发信件，告知病人下次预约的时间、不去的后果等等。一般如果到这一步，病人都会乖乖的“就范”。但总有例外，加拿大是个移民国家，大家来自五湖四海，不理解或者“嫌麻烦”的病人也不是没有，觉得“给我吃点药就行了”，那么这些“治疗”，如果坚决不想参加，会有一份义正辞严的“consent form”(相当于国内的“病情告知书”)要签，上面写着不参加完全出于病人自己的意愿，签字画押等等。而且，“医药分开”嘛，“治疗”算“医”不算“药”，这些都不花钱呢。笔者遇到的比较极端的例子是，有些人不想参加但又不知道怎么和人家沟通，电话忽略、信件不回，结果收到一封催款信，大意是：医疗系统已经为你安排了治疗花了很多钱，这是国家的安排啊巴拉巴拉巴拉，如果不去的话你要把这笔费用填上。这才是资本主义的医疗逻辑。
又有朋友说了：“吃药要花钱啊，穷人怎么办啊，吃不起药难道等死吗……”不是的，资本主义实施阶梯税制，一个人享受多少、为社会贡献多少都是根据每年的纳税额度来订。政府有专门照顾流浪汉、无家可归人员的医疗中心，拿药是不花钱的，但可能就是最便宜最普通的“老药”，副作用也相对多些，比如感冒发烧吃点阿司匹林、布洛芬一类；如果是单身父母，自己带孩子，可以申请药品补贴；如果属于低收入人群，每年报税的时候将药方、买药的小票一起上报，政府会觉得“你很穷啊吃药对你来说是个负担”，会在税季过后把你买药的钱从已上缴的税款中退还给你，也就是“抵税”或“退税”；如果政府发现你开着豪车、住着大房、当了公司高管或开着几家买卖，这几百块钱药钱你完全可以负担得起，就不会退税给你了。这也就解释了乐爸一家，医院走了一遭，就待了几个小时，都没有住院也没有吃药，但经历了很多“治疗”。并且因为他们是visitor(旅游者)身份，不是永久居民或公民，折扣以后还是要花上很大一笔医药费的缘故。
笔者的同事有一位中年女性，本地白人，和我一个工种，全家住着1800尺(约合160米左右)的别墅，收入属于中等偏上水平吧。很不幸，她的小儿子出生时就诊断有1型糖尿病，吃药打针从没断过，而且和国内一样，胰岛素笔、血糖仪、试纸等等都是自费的。这对于她的家庭而言绝对是一个负担，但鉴于她不是低收入家庭，而且她还要更努力工作让孩子用上好药，她整个家庭的年收入相当于“中产”水平，想用这些抵税几乎没什么可能，所以这笔钱就是实实在在的家庭开销。她告诉我她最喜欢去SafeWay(一家美国超市，加拿大也有)购物，因为那里的药店承认AirMiles卡(一种飞行里程卡)，每次买药都能积里程分，全家出行可以升舱，或是到其他适用AlrMiles的店里也会有小小的折扣。如果常年用药的患者，各大药商都有一个登记记录，时不时给你寄一个“买笔送试纸”、“真情回馈老病友”一类的活动，偶尔去听听课，发个购物袋、水杯、笔啥的，和国内的情况一毛一样。原来老外和国人一样，也是需要算计着过日子的呀。
重要并且必要的保险，理赔起来总是困难重重
再说回乐爸的就医经历，因为产生了这么多“治疗费”，买保险还是很重要并且必要的。但是不管怎样的保险公司，国内外都一样，理赔起来总是困难重重。所以在出行之前，“不怕一万，就怕万一”，除了保持手机、网络畅通以外，牢记救援热线的联络方式、保单号、以及理赔的范围、条款等等是重中之重。笔者在心内科实习时就经历过一位印度病人，旅游者身份，因为安装起搏器入院。术后48小时病情平稳后出院，告知2周后二次入院观察，看需不需要调整起搏器(住院每一分都花得是纳税人的钱，所以病情平稳后出院很快，翻床率也很高)。
各项条款都符合，第一次住院的费用由保险公司顺利理赔；但第二次入院，按照保险公司的逻辑，重大意外只保一回的原则，说啥也不报了；不能从保险公司理赔，病人又一下子交不上这么多钱(我记得大概是1万5到2万加币的入院费)，和国内一样，这个病人我们就不能收了。心内科的护士长是位特别有经验的老护士，她坚持告知保险公司二次住院和第一次入院是一个病的分次治疗，是属于诊疗常规的，因为减少占床率(两周之内放支架的病人能收好几个)，都先出院后入院。经过几个回合的电话交涉，保险公司最终同意理赔，我们也终于把病人收进来了。病人和家属英文不是太流利，但从他们释然的表情上看出还是非常感激护士长和其他医疗人员的。事后护士长无奈的和我说：“今天下午的班真闹心，我哪像个护士长，一下午没有break(工间休)不说，啥医疗的事都没干净打电话了，简直是一个市场协调员。”看来和我们的医护人员一样，老外也会发这种牢骚啊。
加拿大医院如何就诊
乐爸到达的儿童医院，是北美大中型城市几乎都会有的儿童医院之一。整个城市有多少人口，其中包括多少小孩，每年的门诊量、住院率是多少，政府预算年年算。如果发现病人数和医疗承载量“供大于求”，经过政府论证，要花多少钱再建一个新医院，或者增大门诊量，多招聘大夫、护士、护理员，政府门户网站上都有详细说明和公示。
医院的就医环境大致相同：第一张乐爸抱着米乐等待的地方就是急诊的分诊处。整个急诊科的英文名是Emergency，而乐爸到达的第一站，有一个特殊的名词，叫“Triage”(分诊)。Triage前台大致分两部分，照片左侧的高台是Clerk(科室秘书)的所在：负责采集基本信息，留联系方式等等，对应国内的“建卡处”；右侧挎着听诊器的是分诊护士，负责填写生命体征、询问简单的病史，判断病人的整体情况。就是这个护士，根据表格及评分，分清“轻重缓急”的就诊顺序给大家排个队。
米乐的情况属于中等，脱臼了急性期疼痛难忍，又是小孩子，但暂时没有生命危险，更没有核心脏器的并发症，所以还是经过了一会儿等待才看上(半个小时实在是灰常快了啊~)。
大家可以仔细看照片，这里有一个细节：西方国家的窗口服务都很人性化：银行的柜台很低，还有美美的小台灯，香香的爆米花；医院的病房更像高级宾馆一样，室内软装都粉粉的柔柔的，儿科更可以和高级幼儿园媲美。
唯一的柜台+防爆玻璃的密封设计，银行那种小小的方形小斗，把卡片、现金推进推出，为啥要出现在急诊科呢？太不人性化了吧。其实这些“障碍”都是为了保护医务人员安全设计的。急诊是诊疗暴力和医疗纠纷最多的地方，国内外都一样，醉汉、外伤、精神失常患者、传染病，没准儿还有械斗啊啥的，急诊是第一道防线。患者进到急诊的大门后，第一个看见的不是微笑鞠躬的导诊护士，而是酷酷的保安大叔。大叔只冷冷的问一句：“看病还是找人？”，第二句：“谁是病人？”然后迅速给你贴个标签告诉大家你是谁，有什么权限。
医院里通道犹如迷宫，但通过标签，工作人员能一眼知道“你是看病还是有事儿”，哪儿能去哪儿不能去。一旦有任何安全情况，警铃一按，广播一响，拉起白色警戒，全体工作人员没有紧急事务都过来站在边上“帮忙”，十几个人呼啦啦把“闹事儿的”围在中间，90%以上都直接把刀都扔地上了。
“等的花儿都谢了”，终于进了二道门。这时出来的护士叫“接诊护士”，负责进一步询问病史，测身高体重、生命体征等等，同时有针对性的进行初步诊疗，“塞了一个冰块敷着”，止痛、减少渗出。这位护士经过简单查体先有个“护理诊断”，如果是高年资的护士，会在这时决定病人做哪些检查、抽血等等，减少了等待医生的时间，同时也提高了诊疗效率。医护人员经过多年的学习深造，属于受人尊重的职业，整体素质较高，所以乐爸记录了一个小小细节：“在征得乐妈同意后，护士把左袖给剪了，”一方面出于尊重，一方面也避免了病人家属的腹诽甚至医患矛盾。“真正的教养是让别人觉得舒服嘛”。
护士写好了初步的“护理记录”，下一站总该见真佛了吧~Oh，no，只是个“小雷音寺”。米乐在这一站碰到的那位华人女医生，看上去接诊病人的经验要少一些，她很有可能是医学院轮转学生，也就是咱们通常意义上的“实习的”。他们还不能称为“Doctor”，只是Medical Student，和国内的实习医生一样，经过3年轮转，顺利毕业后升为Attending Doctor(有点类似于“主治”)。医院的电子病历为他们开放了特殊的权限，可以下医嘱，但医嘱需要提交“老师”审核后才能“做”，不审核的电子医嘱护士根本点不了。这样层层为诊疗过程把关，“实习大夫下错药”这种大新闻基本不太可能有。但实习生必须经过临床锤炼才能成才，所以有病人来了都是他们“先上”，“老师”们都会尽量多的让他们接触病人，积累临床经验。
接下来，“实习的”见状马上汇报给了今天当值的“Residency”(住院医生)，也就是她的“老师”，所以后来的那位女医生看上去更经验丰富一些，接诊也更加老道。经过一番尝试，复位失败，接下来要怎么办？请会诊啊。根据乐爸的叙述，米乐的情况应该属于小儿多发的“桡骨小头半脱位”，属于外科或骨科的会诊。北美的大型医院人员设置和国内类似：病房有值班医生作为急诊的“二线”，像“实习医生格雷”一样，腰里跨个BB机，大家遇到事儿了就呼大夫。可大夫经过多年训练，医学院毕业，薪酬很高“很贵”，考虑到人力资源成本，大夫数量能省就省，如果不排手术的话，一般骨科普外好几层楼几个侧翼就一个真正的“主治”值班，医院那么大，到处处理病患，遇到事儿了只能call。这也就解释了为啥“二线”也是姗姗来迟。为了见“真佛”还需历经“九九八十一难”啊。
在接下来的过程中，骨科医生首先自己查了一遍病人，心肺都听一听(毕竟大夫要写病程嘛)。由于存在交流障碍，医生推来专门给语言服务用的电脑、音箱，详细的询问病史、了解病情。以至于到后边的缴费、解释、填写表格等等，都是通过语言服务完成。这里不得不提一下，美国、加拿大都是移民国家，广大人民群众真正的来自“五湖四海”，操着各种口音，说着第二语言。对此，加拿大官方很早就设立了规定：不能因为语言水平造成的障碍而剥夺大家享受平等医疗的权利，为此，每个省都有自己官方储备的翻译人才，经过层层筛选+培训，考试通过的翻译持证上岗，直接由当地的卫生系统雇佣(也可以算是“卫生局的公务员”啦)，分为远程电话翻译和面对面翻译两种。
最近几年，因为视频技术大大普及，各个省都在酝酿增加视频翻译技术，势必将大大提高翻译的准确度和效率。翻译服务能人性化到什么程度呢？对于中文而言，大家都知道Chinese只有“普通话”和“广东话”么？“图样图森破”，笔者兼职的翻译公司多次发来邮件，招募讲“上海话”、“台山话”或“潮州话”的英文翻译，第一次听说后我也是醉了。我这个小城市，规模不大的翻译公司都有150个语种以上的业务，官方医学翻译则至少涵盖了30种高水平的交替口译和书面翻译。还有，前方高能预警：翻译服务算“医”还是算“药”，算“医”嘛，自己不用花一分钱哦~都是含在政府和医院预算里的。这也就解释了为什么直到见到骨科大夫了，才用上远程翻译服务？因为医院要花钱的，翻译是按分钟计费的，像米乐经历的这短短三、四十分钟，医院就要支付出大概不到60美金的工钱。而且后来缴费、办手续，必须保证沟通到位、准确，工作人员要保证来访人100%听懂，就不能简单的靠比比划划、出示证件完成了，所以收费处、病案处才会开启翻译服务。想象一下，如果你在一个北美陌生的医院，遇到急病而又举目无亲，疼痛难忍的时候医护人员一边微笑安慰你，一边连通了翻译服务，你耳畔传来了再熟悉不过的上海话，那感觉，分分钟泪目啊……
治疗结束了，拜完了真佛，该到楼下小区大婶儿最关心的问题了：“到底花了多少钱？”经过上演各种戏码，乐爸取得了六折优惠：大概是一千五百多美金。为啥还有零有整的呢？因为不是财务工作者，我对医院具体收费没有确凿的认识，我了解的方面是：医院划价其实不复杂，大概粗算的话算法如下：一共有多少人接待了你？护士3名，实习医生1名，医生2名；治疗了多久？前后一共3个小时左右；那么政府雇佣他们的人力成本，再结合每个护士或医生单位时间内管理的病人数，你需要付的一部分就是他们的工钱；还有零七八碎的护理费(比如身上盖的毯子，需要消毒后再用；如果有吸氧、换药材料等等，材料费又是另外一项)；再大而化之，接待你的科室秘书，收费处人员，接诊过的诊室要清洁人员打扫等等，统统是人力成本。因为是旅游者的身份，你没有在这片土地上纳过税，不能享受这部分政府财政支出，那么就要把这个“坑”填上。而且，能打六折已经算是“跳水价”了，估计美国，又是洛杉矶，遇到的旅游者很多，自知美国的诊费较高，还有“打折”这一说。我所在的小城新移民只占很小的一部分，遇到刚才提到来做心脏手术的印度旅游者大叔，大家一下都不知道怎么办，怎么结账，该找谁。而且护士、医生只负责诊疗，他们也不知道收费处怎么结算。大家只是礼貌的笑笑，说sorry，take care(保重啊)，摆摆手，告诉你流水线的下一站该去哪儿。
洋洋洒洒写了这么多，这其实只是北美医院诊疗体系中的小小一瞥。这么比一圈下来，中国的医护人员实在是变形金刚，不但精通桡骨小头半脱位的徒手复位方法，还精通医保结算、农保结算、报销时间、药品甲乙丙类、出院对账、自费器械、“大夫我要跟儿子儿媳去东戴河一盒药按最大量开能吃几天”、“半个肉夹馍留到晚上饿的时候微波一下吧我得藏起来省的护士长看见以为我不吃了给我扔了”这种问题。最近又新出台了“单病种”的费用，如果住院做手术的话，医生还会告诉你一个“一口价”，够贴心吧!笔者还是实习医生时就遇到过夜深人静终于有时间专心敲病历时护士说几几床心衰的老大娘“叫大夫”然后飞奔过去问“您又犯憋啦不是明天出院吗”，然后心里打鼓马上回忆心衰的处理常规有几点哎呀妈呀我出院小结正写着呢带药都开好了是不是要取消出院呀那明天约的那个病人怎么办又收不进来了……然后老大娘深情的望着我，微笑着说：“唉我也睡不着，儿子给我整了个手机说明天几点来给他打电话，今天下午我问他为啥播不了号他说欠费了又塞给我一张卡，大夫，您能受累帮我充个值吗？”我一边释然一边微笑着为大娘充好值：“充好了阿姨明天早上拿了出院带药大约9点钟有护士带您下楼您好好休息吧有事儿让您儿子给我们办公室打电话每天都有值班大夫”，然后回到办公室默默擦汗敲出院小结……。这服务真没得说!
中国有《伤寒论自序》，西方有《希波克拉底誓言》，不是资本主义的月亮更亮，也不是外来的和尚会念经，生命对于每个个体都是平等的，“健康所系，性命相托”，不同的国家背景有着不同的模式，但对于生命的尊重、病痛的医治，放之四海而皆准。希望通过笔者这一番叙述，给大家带来西方国家医疗模式的基本印象。
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