【信号】"药价市场化"将会动了谁的奶酪？
2014/10/31 E药经理人
导读"部分放开医疗服务价格"、"年内首先放开基本药物价格"等说法引发行业热议：政策究竟如何落地？落地后将会产生何种影响？
本文根据证券时报、第一财经内容编辑
10月30日，"国家发改委向各省物价部门下发征求意见稿，讨论全面放开药品价格"的消息获得证实。该意见稿首次明确将"部分放开医疗服务价格"、"年内首先放开基本药物价格"等说法"脱敏"，引发行业热议：“药价放开”政策究竟如何落地？落地后将会产生何种影响？
根据媒体披露的"药价放开"的时间表：血液制品、全国统一采购的预防免疫药品和避孕药具、一类精神和麻醉药品以及专利药，这四项药品的价格拟于2014年年底前放开。医保目录内的药品价格放开的具体工作方案在2014年11月报国务院审批，2015年1月起实施。首先要回答的两个问题是：
1. 血液制品、精神药品、麻醉药品和疫苗等一直被视作安全监控等级最高的"特殊药品"，为什么能够率先获得松绑？
《征求意见稿》解释了优先放开的原因："在放开的药品中，血液制品因随着市场发展，生产企业不断增加、竞争加剧，医保目录内已有可替代药品"、"一类精神和麻醉药品是实行严格的生产流通管理，定点生产，使用环节几乎不存在滥用情况，市场价格稳定，市场销量小"；"而全国统一采购的预防免疫药品和避孕药具，主要是实行统一采购并免费提供给特定的人群使用，其价格可由财政与有关企业通过协商或招标的办法确定"、"专利药属于创新药，上市时间短，市场销量小，放开价格有利于提高研发创新的积极性"。
2. 第二批放开的医保目录药物，其药价市场化的条件是否充分？
由于属于国家付费、用量巨大且定价空间充足，企业向来将进入医保视作保证销量和打通市场的黄金选择。
证券时报数据显示：目前，中央管理的医保目录品种数量为1500种，地方管理数量为500种。在定价方面，以往医保目录中的产品实施政府定价或政府指导价，实行中央和省两级管理体制。
根据《价格法》、《药品管理法》及《药品管理法实施条例》，中国现阶段对药品实行三种定价形式：纳入基本医疗保险报销目录的药品及少数生产经营具有垄断性的药品，实行政府定价或政府指导价，其中，由财政购买免费向特定人群发放的药品，实行政府定价，目前约有100种，占已批准上市药品数量的0.8%；其他药品实行政府指导价，具体形式为最高零售限价，约2600种，占22%左右；政府定价和政府指导价以外的药品，实行市场调节，由企业自主定价，占77%左右。而政府定价和指导价格，实行中央和省两级管理体制--在上述定价范围内，属于国家基本药物及国家医保目录中的处方药，垄断生产经营的药品，由国家发改委定价，约1900种；属于国家医保目录中的非处方药，及地方医保增补的药品，由各省(区、市)价格主管部门定价，约800种。
《征求意见稿》指出："我国医药生产、流通环节竞争充分，药品品种多、质量和成本差异大。在'以药补医'体制没有根本转变的情况下，现行制定最高零售价的办法既不科学合理也不可能消除'药价虚高'的问题。在全民医保体系已经建立，且招标采购制度逐步完善的情况下，医保目录内的药品已具备放开价格的条件。" 至于具体方案，则"改由医保部门会同有关部门制定医保支付标准，实际购销价格由市场竞争形成"。
在一位接触过《征求意见稿》的业内权威人士看来，已经建立的医保体系与逐步完善的招标制度不足以满足药价放开的全部诉求："如果付费方不支持，那价格放开没有办法落地，真正的价格市场化必须要和招标采购的市场化，以及支付改革的市场化结合，否则还是空中楼阁，所以大家现在还在观望。"那么，在现有体制下哪些药价市场化方式已被引入，医保和招标的实际情况又是如何？
哪些药价市场化方式已被引入？
2013年7月，国务院办公厅在印发的《深化医药卫生体制改革 2013 年主要工作安排》中就明确提出：建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。
同年，浙江省已经开始探索建立医保用药谈判机制，浙江贝达药业有限公司生产的盐酸埃克替尼片作为上市的靶向肿瘤新药也纳入谈判工作中。贝达药业相关负责人曾经在公开场合表示，新药通过走医保谈判的途径不仅可以不用长时间等待新一轮招标，让患者快速用到新药，尽快的提量销售，而且谈判的价格也是公司比较满意的。
其实早在2010年，谈判方式已经在部分地区和企业试水。2010年8月，新疆阿克苏地区劳动和社会保障局便开始尝试就特慢病门诊用药价格让利的问题与各定点医疗机构展开谈判，经过一年多努力，截至2011年11月，该地区已有3711名参加特慢病医保的患者受惠于此项措施，与谈判前相比，患者节省购药开支总计18.27万元。2010年11月，成都地奥集团成都药业股份有限公司同成都市医保局谈判并签订协议，将其生产的加替沙星氯化钠注射液视为乙类药品纳入医保报销范围，但价格由20.59元调整为18元，下浮12.6%。
此后，江苏、山东青岛等地对也启动高值药品进行价格谈判，以降低药品价格。2014年10月，北京也在《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》中明确指出，深化补偿机制的改革，建立医保支付价格谈判和采购机制。
10月28日，江西率先在全国放开了省管的全部601种非处方药品价格，省价格主管部门不再对原省管价格的非处方药品制定最高零售价，药品生产经营企业依据市场自主定价；同时取消低价药品最高零售价，建立低价药品清单制度。
付费方是否联动？
由于经济发展水平差异，各地医保支付能力悬殊，同一种医保药品的价格在不同地区的定价不同。因地制宜的制定医保支付标准正在向现有模式发起挑战。
2014年8月，李克强在国务院常务会议上指出，加大政府购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。加大政策支持，鼓励社会资本设立健康保险公司，支持商业保险机构新办医疗、社区养老、体检等机构。
招标门槛怎么破？
2014年6月，卫计委发布了《关于完善公立医院集中采购工作的指导意见(征求意见稿)》，其在总体思路中称：坚持以省(区、市)为单位的网上药品集中采购方向，一个平台，上下联动，公开透明，分类采购。其中，分类采购是重要思路，各省市将制订低价药品、定点生产药品、国家谈判药品目录。推行招生产企业，招采合一，量价挂钩，双信封制，全程监控等。《征求意见稿》没有明确对"二次议价"表态，允许各公立医院改革试点城市摸索经验。
有业内人士表示，由于医保的总量是确定的，其给出的支付价格不会很高，药品招标估计不会消失，医院还会通过二次议价的方式让企业让利，药品实际价格会更低，厂家必须准备好过冬。
企业何去何从？
近年来物价指数持续升高，生产原料、包装辅料、能源动力，以及人力资源的成本持续攀升，尤其是中药材，不少品种价格上涨数倍，给企业成本带来了不小的压力。和不少产品价格上涨不同，药品价格却引来一波又一波的降价潮。不少企业因此苦不堪言，只能停产。价格管制放开后，企业可以根据成本和市场自主定价。
华润三九的一位销售经理认为，药品价格放开后，市场将充分竞争，品牌、质量、价格、渠道作用更突出。大企业因为产品销售基数大、营销体系完善，将是价格战的赢家，并且强者恒强；一些规模小的企业将受到较大的冲击，甚至难以生存。同时，上述销售经理认为，一些拥有重磅独家品种的药企受到价格战的影响小，而一些非独家而单独定价、优质优价的药品，则不得不主动降价，并对同类产品形成压力。再者，一些市场需求大的首仿药也有望在价格放开后，通过价格竞争抢占进口药的市场份额。从细分行业来看，抗菌素、大输液、心血管、消化系统等子行业竞争可能会加剧。随之带来的可能结果是，药企为强化实力，兼并收购的意愿也将更强烈，一些处于竞争劣势的药企将主动选择退出，预计医药行业的并购将更频繁。
也有不少药企的销售经理表示了担忧。他们认为，药品价格放开后，潜规则或暗箱操作会加剧。药企普遍预计，药价放开后医院二次议价难以避免。在现行药品招标中，决定招标入围和价格的是招标办，医院二次议价放开后，医院可以价格为主选择药厂及使用量。如此一来，药企为进入医院和提高销售量，有贿赂医院的动力，而医院相关人员也有可能利用这样的权力寻租。同时，药企为激励医生多开单，会通过药店等对医生行贿，而随着处方药电子化销售，行贿方式会变得更为隐蔽。有药企销售经理认为，药品价格放开后，药企将更加强化政府事物管理，对政府事务的投入更大，腐败可能更严重。
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