【难啃】“发改委彻底不想管了” 药价管制揭开第一张皮
2014/11/12 E药经理人
如果无法同步推进招标采购、医保政策、医疗机构等系列改革，发改委单独放开药价管制，并不能解决现行药价管理积弊。By 南方周末过 去20年间中国药品价格管制政策的主导者国家发改委，正在主动酝酿放权，且力度之大让人瞠目。2014年10月30日，有消息称，国家发改委将放开全部药价管制，药品价格有望迎来市场化。
这个据称从10月27日召开的全国物价局局长会议上传出的消息，甚至给出了具体而紧迫的开放时间表：血液制品、专利药等可在2014年年底前放开，医保目录内药品从2015年1月起取消最高零售价，拟改由医保部门会同有关部门制定医保支付标准，实际购销价格由市场竞争形成。
多家媒体随即跟进做了报道，称药价管理制度酝酿“破冰”。
发改委当日确实召开了上述会议，参加者多是各省发改委主管价格的副主任和具体分管价格的业务处长，征求意见稿也已下发。且发改委准备放开的是一系列价格管制政策，药价只是被写在了第一个。
国家发改委价格司在接到南方周末记者的核实电话时，否认曾开过这样一个会议，表示不知道相关的征求意见稿。
“这也正常，说明现在还有不同声音，发改委还不想公开说。”接触过发改委文件的医药行业人士发言说。
1反腐加速放权
2014年8月以来，发改委价格司成为腐败案件重灾区，从原司长曹长庆到新晋司长刘振秋，已有三名工作人员被查，其中至少三人从事过药品价格管理，堪称“塌方式”震动。这再次引发舆论对价格管制的讨论。
在此背景下，发改委计划放开全部药品价格管制的消息一出，便被众多业内人士解读为，反腐压力下的被迫放权之举。
事实上，对现行“药品最高零售限价”进行改革，早已写在发改委的日程表上。2013年以来，发改委价格司相关在职及退休官员就曾多次在公共场合提及药价管制改革的思路，进行舆论压力测试。
“当时我们敢说，是因为司里已经有了统一认识。”国家发改委价格监督检查司原司长李镭发言，他曾在2013年11月召开的第24届中国医药产业发展高峰论坛上，就药价改革做了专门发言。
就最新的消息，李以没有参加最新会议婉拒，但仍表示从目前会议透露的改革思路看，和此前已有不同。
发改委此前已形成的改革思路，在一些价格司官员的公开演讲中已有透露。比如，正在接受调查的原国家发改委价格司副巡视员郭剑英，曾透露未来药品价格改革的核心就是适应全民医保体系，将现行政府控制最高零售限价的做法，逐步向以政府管理支付价格为核心的方式转变。
所谓“支付价格”，和目前新版本的“医保支付标准”，核心所指大同小异，微妙之处在于，若用“支付价格”，则法律(价格法)授权在国家发改委，而用“支付标准”，于情于理都应该谁埋单谁定标准，最大的埋单方是人力资源与社会保障部。
换句话说，此前的改革方案，发改委仍想继续承担“支付价格”的制定之责，且在放开步骤上更推崇“小步慢走”，例如，今年5月份已发文放开低价药最高零售价管控。
腐败案爆发后，“发改委彻底不想管了”，中国医药企业管理协会副会长牛正乾对南方周末记者称，此前发改委的主管领导还有一些顾虑，“现在腐败案一出，加快了发改委放权的速度”。
据知情人士透露，发改委单方面下发的征求意见稿有这样的表述：新的医保支付标准，由医保部门牵头制定。
“这个改革方向与十八届三中全会的精神是一致的，既可以发挥市场作用，又可以减少腐败，发改委肯定是愿意的。”李镭认为这是发改委放权的动力。
2发改委独台唱戏
尽管发改委已属意放权，并将球踢给了人社部，对方却一直没有接球。
在各种公开场合，都难觅人力资源社会保障部(下简称人社部)的相关言论，对于媒体的采访请求，也以“目前时机不方便谈”婉拒。
承担制定“医保支付标准”之责，本属扩权之举，对于人社部当下的沉默，牛正乾分析，定价权牵涉利益巨大，社会舆论关注也很多，“人社部担心拿不下来，也没有压力去要”。
虽然医保支付价格的管控方式更有利于医保控费，但官办医保经费的管理机构，控费压力和动力均不足，“如果是人力资源和社会保障有限公司，它肯定马上就接过来了，因为要省钱”。
从一般规律看，如此影响广泛的政策出台，需先在牵头部委(发改委)内部达成一致，得到主管领导认可，再在相关部委(人社部、卫计委)中协调一致，最终报国务院审批实施。
目前看，“药价管控全部放开”的改革，还处于第一阶段，虽然流出的“发改委放权方案”给出了明确的时间表，但招商证券医药行业研究员李姗姗认为，“未必能够执行。人社部是否接球，目前还是个问题，更谈不上具体方案的出台”。
在传球方和接球方之外，另一个影响药价的裁判员——卫计委，也未必是发改委改革倡议的啦啦队。
在这个博弈游戏中，卫计委管控着药品价格链条上的另一个重要环节——药品招标。山东大学卫生管理政策研究中心研究员左根永认为，“对药价影响最厉害的是卫计委，不是发改委”。
药厂生产出药品后，要想进入医院销售，需要翻过“三座大山”。首先是发改委的最高零售限价，然后要进入社保部门控制的国家和地方的医保目录(其以两成的品种数，创造了八成以上的销售额)，最后还要进入省级招标平台控制的药品招标目录。在我国的绝大多数省区，药品的招标采购在卫计委主导下进行。
根据2010年卫生部64号文(《医疗机构药品集中采购工作规范》)，由招标形成的招标价，是政府明文要求各级医疗机构必须遵守的“进货价”。
然而，在实际运转中，理论上可以通过团购压低药品采购价的招标，却常常招出了比医院自己进药更高的价格，一些药品供应商便开始和医院私下交易：招标价是10块，其实8块就可以给，但政府非要让你按照10块供，只好合同上写10块，再返给医院2块钱，这就是所谓的“二次议价”。
“二次议价”一定程度上反映了市场可以交易的真实价格，但挑战了招标制度的权威，被卫计委屡次发文禁止和严查，“招标给各级卫生主管部门带来了巨大的权力，他们愿意放弃吗？如果发改委放权，由人社部定一个医保支付标准，一个重要问题就是招标还搞不搞？”牛正乾问道。
牛正乾设想，协调的方案可能是，对现有招标制度进行改造，“这就涉及医保支付价格如何形成”。
如果医保支付标准由招标确定，这个招标由谁来主导？如果是人社部主导，或可将目前各省的药品招标采购中心划到人社部，承担起确定支付价格之责，这样招标部门就会希望医院和药厂自主谈价格，谈得越低，就会为其下一年降低医保支付价格提供依据，目前招标制度的一些问题就会得到纠正。
左根永提供的另一种更省力的路径是，通过挂网销售逐渐减小招标的影响力，最终“变通地废除”招标。
如果现行招标制度不变，就依旧不是企业和医疗机构的自主定价，牛正乾认为“对市场的影响很有限”。四川大学华西药学院副教授胡明也认为，在卫计委没有表态之前，发改委的放权“短期内(价格)不会有大的影响”。
亦有专家开始忧心零售价限制取消后，高价药的价格会不会冲破天花板。左根永说，“可能的比较坏的局面是，基本药物没什么影响，高价的药反而限制不住了。”
3难啃的系统工程
发改委放开药价，还只是揭开了药价管制的第一张皮。“说是交给市场，但不可能你想卖多少医保就给你报多少，国家承担不了。”招商证券李珊珊表示。
即便人社部不再明哲保身、卫计委积极跟进放权、国务院迅速一锤定音，以医保支付价格为工具进行的药价管控改革真正发挥实效，还是受到一系列制约。
其中一个核心问题是对药品使用拥有绝对话语权的医院和医生。协和医科大学公共卫生学院院长刘远立对南方周末记者说，“医生手中的处方权才是最昂贵的”。在他看来，昂贵的处方权需要“更聪明的监管方式”。
目前，大部分医院依旧执行15%的药品加成销售政策，也就是医院在进价的基础上加成15%卖给患者，卖药收入是医院的重要利润来源，俗称“以药养医”。在这样的制度设计下，医院倾向于进贵药卖贵药，因为药越贵，医院收入越高，医生回扣越多。
将“医保支付价格”与这样的医院现实相对接，可以想见的一个结果是，医院依然更愿意进高价药，手握处方权的医生依然有可能鼓励患者用高价药。医保支付费用倒是不会增加了，但患者的自付比例增加，成本由患者承担。
有没有一种制度安排能调整医院和医生的用药取向？这就需要医保付费方式的同步改革。如果医保部门愿意将医院给患者用低价药的结余，让渡给医院，并同步取消医疗机构15%的药品加成政策，那么医院就有动力使用更低价格的药品。
新的问题又来了，在此种激励机制下，如何防止医院为了多赚钱而给患者使用价低但疗效差的药？患者需要承担的风险依旧不小。
真正能约束医院选择行为的，应该不是价格政策，而是竞争机制，是埋单方(包括社保和患者)的选择，也就是医院如果给患者用差的价低的药，患者有条件不到它这里看病，社保也不会和它签约，而这又有赖于整个系统改革的推进。
新政之效果，恐怕还要等上很长一段时间。一些行业内人士也早已看到了这一点，牛正乾就对南方周末记者称，仅仅取消“最高零售价”的管控，“作用是非常有限的”，需要现有招标采购、医保政策、医疗机构改革的同步推进。
毫无疑问，这是一个难啃的系统工程。
“药价放开只是游戏规则的一环，里面变量太多，单就一个政策无法看到全局。”李姗姗认为，全局就是一个趋势——中国医药行业逐步市场化，制度给创新溢价，给高质量仿制药溢价，优势企业胜出。
不管各方利益如何牵扯，牛正乾认为，从国务院的高度考虑，“如何形成一个有效的药品价格竞争机制”才是改革的根本诉求。
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