【探路】大病特药考验医保 看青岛如何落地救助制度
2015/1/20 E药经理人
1月19日，青岛市发布了关于“大病医疗救助制度”的通知，要求提升社会医疗保险最高保障额度。
‖青岛早报
1月19日，青岛市发布了关于“大病医疗救助制度”的通知：自2015年起，城乡参保人将享受统一的大病医疗救助待遇，特药特材救助种类增加至26种。
在医保控费日益增强的语境下，多省市正在试点多种形式的医保支出计划。作为近来频繁推出重磅炸弹的青岛市，一份题为《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见>的通知》的文件首次明确了大病医疗救助的条件范围、待遇资格、结算管理、医疗服务管理、信息系统管理等的具体内容。
【特药特材不设起付线 支付比例为70%】
此前，青岛市社会医疗保险参保人享受基本医疗保险统筹支付待遇基础上享受大病医疗救助待遇。而此次发布的文件指出，根据《青岛市社会医疗保险办法》，参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用；基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用；基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。
其中，特药特材救助不设立救助起付线，支付比例为70%；大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。另外，符合条件的低收入家庭参保人在享受政策规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。
【26种特药特材纳入范围 特供药店扩大】
特药特材主要指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。自2015年起，青岛市共有26种特药特材纳入大病医疗救助范围，其中9种为2012年7月第一批纳入特药特材救助的产品，2015年新增了17种特药特材。
本次纳入特药救助的药品包括：达沙替尼片(施达赛)、曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)、盐酸埃克替尼片(凯美纳)、苹果酸舒尼替尼胶囊(索坦)、盐酸沙丙蝶呤片(科望)、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)、注射用重组人干扰素(β-1b)(倍泰龙)、波生坦片(全可利)、甲磺酸伊马替尼片(格列卫)、盐酸厄洛替尼片(特罗凯)、吉非替尼片(易瑞沙)、西妥昔单抗注射液(爱必妥)、克唑替尼胶囊(赛可瑞)、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、注射用硼替佐米(万珂)、培门冬酶注射液(艾阳)、注射用依那西普(恩利)、阿达木单抗注射液(修美乐)、注射用英夫利西单抗(类克)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普)、艾拉莫德片(艾得辛)、注射用伊米苷酶(思而赞)、注射用重组人凝血因子IX(贝赋)、碳酸镧咀嚼片(福斯利诺)。纳入特材救助的医用耗材包括：脑深部电刺激疗法刺激器(美敦力Activa SC脑深部电刺激疗法产品组套)、722实时动态胰岛素泵系统。
自2015年起，定点特供药店范围有所扩大。按照医药行业管理规定，定点特供药店须经生产厂商许可取得相关药品的物流代理权且药品配备到位才能进行销售。已享有特药救助待遇的参保患者应根据各药店所拥有的品种确定本人的定点药店。另外，为引导参保患者使用疗效相当且价格相对较低的高值创新药品，青岛市人社局对个别病种的靶向药救助设定了最高支付限额，参保患者在选择特药时应注此变化。
【大病救助待遇资格认定 核准日生效】
参保患者享受特药特材救助待遇，应当符合特药特材管理服务协议约定的准入条件与遴选标准，并按规定程序申请特药特材救助待遇资格。《通知》对特药特材救助待遇资格的申办程序进行了明确规定：参保患者要获得特药特材救助待遇资格，首先要获得相应病种的门诊大病待遇资格，并经责任医师临床医学评估。经责任医师临床评估符合条件的参保患者，持相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材治疗方案的门诊大病病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、《青岛市大病医疗救助专家评估表》、本人门诊大病证等相关材料，并填写《青岛市大病医疗救助待遇申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。
青岛市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药特材救助待遇资格自核准日起生效。参保患者因抢救生命临床急需使用特材的，须在使用后3个工作日内补办待遇资格申请手续。参保患者特药特材费用在特供药店实行即时结算。另外，大额救助待遇资格不需参保患者特别申请，由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成。
【大病医疗救助的医疗服务管理】
《通知》对大病医疗救助的医疗服务管理作出明确规定。一是实施特药特材救助责任医师制度，责任医师应满足属于医疗保险服务医师，具有主治医师及以上职称，执业地点在二级及以上医院，在相关领域有较高专业技术水平等条件。市民可登陆青岛市人力资源和社会保障局官方网站查询责任医师名单。二是实施特药特材救助定点医疗制度，取得特药特材救助待遇资格的参保患者应选择其责任医师所在医院作为定点医院，接受责任医师提供的临床诊治服务。责任医师应对取得特药特材救助待遇资格的参保患者认真接诊，特药开药量原则上不超过30日用量。三是实施大病医疗救助定点取药制度，取得特药特材救助待遇资格的参保患者应凭责任医师处方，在具备供药条件的特供药店中，选择一家作为其定点特供药店，一个医疗年度内原则上不予变更。四是定点医院、责任医师应为参保患者积极提供必要的医疗、护理等服务，为特药特材的临床使用创造便利条件。
【19项内容不纳入大病医疗救助范围】
《通知》还对非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不纳入大病医疗救助范围的自费费用作出具体规定。19项不纳入大病医疗救助范围的自费费用包括：
1、参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用；
2、参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；
3、特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用；
4、违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；
5、长期医疗护理发生的个人自费费用；
6、普通门诊统筹、健康与慢病管理发生的个人自费费用；
7、各类生活护理费(如空调费、取暖费、陪护费等)；
8、主要起营养滋补作用的药品(包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材)；
9、特需医疗服务项目类(如点名手术附加费)；
10、非疾病治疗项目类(如各种预防、保健性诊疗项目以及美容、非功能性整容等)；
11、PETCT等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目；
12、各种康复性器具；
13、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
14、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
15、各种科研性临床验证性的诊疗项目；
16、在港澳台及其它国家发生的医疗费用；
17、非医嘱发生的、超适应症、超量使用等违规医疗费用；
18、准入协议约定的救助周期用量限额以上部分的费用；
19、特药、特材品种最高支付限额以上部分的费用。
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