【TOP7】别嚷嚷药价谈判制啦！部委利益之争才是药价改革的最大障碍
2015/3/28 E药经理人
与这纷繁吵杂的场面相对应的是，相关政府部门对后续行动小心谨慎的态度，以及能够感受到的相互之间的较劲。2014年底，发改委向相关医药行业协会发了《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，放开药价全面政府管制的号角已经吹响。
3月17日，由国家卫计委起草的《关于建立药品价格谈判机制试点工作方案》(征求意见稿)(以下简称《方案》)，这份药价谈判文件结束了其在发改委、人社部、食药监总局等15个部门间的意见征询。3月20日，国家药价谈判制正式进入立法程序。
一放一收之间是发改委与卫计委两个医药行业主要主管部委之间对于医药行业最关键药价政策的态度变化。灵敏的业界人士能够从中嗅出微妙的变化。但是大部分的人是这样的：医药企业如同即将刑满释放的囚徒，既有压抑太久得以释放的兴奋，又有对政府部门未来实质性举措不清楚的茫然；专家学者们也睿智大开，在征求意见稿中仔细嗅读政策新义，或据理论推导政策走向和发展趋势，或据国际经验分析现实挑战和成果预期。
仅就药价谈判制而言，相关人士一片欢呼，被誉为“药价改革中最具市场化和国际化管理思路的药价谈判机制”，且被以“市场化药价新政”代称。但是真的是这样吗？
脸谱君收到许多不同意见的业界人士反馈：整个药价谈判制度中行政干预将会是非常重要的特征，第三方监督全面缺位；同时药企话语权非常弱，关于药价的结果将会是谈少判多；与药价谈判委相关的权力寻租或者会再度成为医药行业的反腐重灾区。
据悉，就“国家药价谈判机制”所涉的决策法律程序是否合法，相关医药协会正在多方收集情况。
而与这纷繁吵杂的场面相对应的是，相关政府部门对后续行动小心谨慎的态度，以及能够感受到的相互之间的较劲。
悖论一：
谈判降低药价VS权力寻租新路径
依照《方案》，是这样达到降低药价的效果的：区分不同类别的专利药品和独家生产药品，运用医保支付标准、纳入公共卫生服务、医疗市场份额等政策策略，采取量价挂钩、单一货源、买赠结合、打包议价、税价联动等方式，实现谈判效果最大化。
“运用医保支付标准”如何能降低购药价格呢？只有在正确运用医保支付标准的前提下，充分发挥市场机制的作用，才能调整和决定药品的合格价格。
医保支付价既不是医疗机构和药店的药品采购价，也不是医疗机构和药店的药品零售价，而是指政府对“医保”药费支付标准所做的价格限制，和采购价格并不是一回事，怎么用来降药价呢？
最根本的问题其实还是在于主管部门是否真的有足够的价格谈判和定价的水平。并不是说，卫计委在这一方面的能力就一定比发改委低，但是发改委的前车之鉴是，正是因为贵价药的问题才使得发改委的价格司成为权力寻租的重灾区，最终数任司长都被反腐风暴卷走。
无论是《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，还是《关于建立药品价格谈判机制试点工作方案》(征求意见稿)，都不能简单理解为是通过学习了十三中全会精神后自觉的行为，也不用动不动就扣上“违背总理施政纲领”的帽子，否则就会轻视在医药领域引入市场机制的障碍和难度；也不能简单理解为因部分人贪腐而被迫放弃权力或转移权力，否则就会在下一步的具体政策中再次错位。这只是在药品领域推进市场经济体制与固守计划经济体制相互博弈，某一方暂占上风的结果，且这个结果还只是体现在决策层的决心和框架思路上，还没有落实到具体的政策行动中。
悖论二：
谈判主体是谁VS国际化管理思路
该《方案》明确提出成立国家药品价格谈判指导委员会(下称“国家药价谈判委”)和国家药品价格谈判监督委员会，建立国家和省(区、市)两级价格谈判制度。其职责就是确定谈判的药品品种、谈判实施方案和采购价。国家药价谈判委由卫计委牵头，其成员分别来自国家药价谈判委成员单位、中疾控、卫计委药具管理中心、统计信息中心、发改委药品价格评审中心等。
涉及具体药价谈判时，将从国家药价谈判专家库中抽取，成立3人以上的单数谈判小组。
简单来说，谁跟谁谈？药品制造商和政府官员谈。这是自国外来的舶来品，但是脸谱君大胆悖逆一句：这只是舶来了概念，完全没有舶来机制。
既然称是“最具国际化管理思路”，那就看看国际化是咋回事。
美国药价谈判中最重要的主体是医疗保险支付方。美国绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了专业的医疗费用管理机构(PBM)。PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其谈判的最大筹码。
图：PBM的商业模式
也就是说，第三方的平衡使得这些药价可以在一个合理的区间内由市场来调节。而在此基础上的平台机制才是核心。
反观之，药品价格这个涉及到医院、药店、药企、医保基金、患者多方利益的事，我们没有一个机制性的平台，按市场机制的规则要求，让这些利益主体来共同决定具体政策，具体政策的决定仍然是各政府相关各部门。药价改革的核心拿掉部门在药价确定中的权力，而体现拿掉自己权力的改革政策仍然由部门自己决定。
让人忧心的是，在现行政府管理体制下，各部门在药价改革的具体政策上，是否会在左右纠缠中，继续错位扭曲，再次失去引入市场机制的正确方向。此次方案的制定过程中颇为受人诟病的一个问题是，虽然征求了15个部委的意见，但是既没有向广大行业协会征求意见，也没有向医药企业征求意见，更别提向其它方征求意见了。如此除了各部委，市场主体各方利益均缺位，最终这只是各政府部门根据自己的权力偏好选择性采纳意见。
悖论三：
这样就能抵制商业贿赂？
该《方案》提出对药品实行价格谈判，旨在“降低药品虚高价格”、“预防和遏制药品购销领域腐败行为、抵制商业贿赂”。
肿瘤用药、心血管用药、儿童用药、中成药和公共卫生用药中的专利药品和独家产品将最先享受“谈判”待遇。
具体来说，对于临床用专利药品，将参照港澳台以及其他国家药品价格，结合医院用药数量，“以市场换价格”，由专业谈判组谈判议定采购价格。对于独家生产的中成药，《方案》要求，委托省级谈判机构依据当地医保筹资水平，通过谈判协商，确定采购价格，并与医保支付标准联动，促使企业回归合理价格区间。
而公共卫生专利药品，则将借鉴艾滋病、结核病用药纳入公共卫生项目采购供应模式，带预算谈判、带量谈判、集中采购、集中配送、定点机构、定人使用，由中国疾病控制中心谈判议定采购价格。
简单来说，也就是药价谈判之后，以市场换价格了，所以所有的带金销售，包括以学术推广为名进行的与处方权挂钩的灰色地带，都会自动消失了。
图样图森破，恐怕这种设想过于乐观了吧!
悖论四：
药品可及性VS药物经济学
无论是《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，还是《关于建立药品价格谈判机制试点工作方案》(征求意见稿)，其目的都在于增加药品可及性，引入药品价格中的市场调节机制。
但是无论是普通药品还是此次谈判制初涉的“贵价药”，都不是简单的消费者和提供者一对一买卖市场，而是由医保基金和病人共同付费与医药供应者构成的二对一的买卖市场。
由于医保基金是药品费用的主要支付者，医保部门面临的重点问题是如何用市场机制建立以医保支付价为核心价格体系和管理规则。医保部门在以市场机制的药品价格体制中，其获得的仅仅是作为主要支付方的出价权，不是定价权。如果是简单的接手发改委的定价权，那只不过是计划经济的价格管制权从一个部门转移到医保部门，在发改委定价时出的问题在医保部门也依旧会出现。因此，医保部门必须清醒地认识到自己仅仅是药品零售市场中的一方，在医保支付价格的形成中仅仅拥有议价权，并与具有相同议价权的医院和药品供应商处于同等的市场地位，而不是管制与被管制的关系。
国外的经验是在于建立与医疗机构和药品销售商之间公平的价格谈判规则，建立能够表道各方利益诉求的组织管理构架，建立民主和平等协商的决策程序，建立符合反映药品价值的药物经济学评价体系和科学方法。
看德国、日本和台湾地区的做法，肯定是有个医保支付价的，而其核心要义是两点，一是医保支付价就是医保基金和医院、零售药店结算药品费用的零售价格，病人在这个价格之外额外支付医院、零售药店一个固定费用。医保支付价之外不存在另外一个市场交易零售价，医保支付价格政策既是价格政策，也是医保待遇支付政策。二是医保支付价是在法律规范下，通过政府的组织和监管，由医院、零售药店的利益代表与参保人、医保基金代表共同组成的价格协商平台(德国的联邦联合委员会、台湾地区的药品价格共同拟定委员会)确定的。包括政府部门、经办机构、价格委员会和经济评价机构都有法定权限，形成了政府监管、市场机制和科学评价相结合的价格制定组织体系和运行程序，并且程序公开、信息公开。
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