【观点】药品价格治理的关键在于厘清政府与市场边界
2015/4/19 E药经理人
对这些国家来说，药品治理当中，所体现的政府和市场的边界到底在哪里？
By奇点网今天我演讲的题目是关于药品治理政府和市场边界的。我们说，药品价格治理首先是一种社会治理。为什么这么说？这句话有几层含义。药品价格首先是药品治理的问题，其次才是药品价格治理的问题。
众所周知，药品是一种准公共品，因为有的药品是公共品，有的药品是私人产品，我们笼统地把它为归结为准公共品。作为准公共品，它具有几个特征：首先药品这个 产品非常特殊，信息高度不对称；第二，从事药品这个行业，不管是生产、流通、使用，具有一定的垄断特征；第三，药品具有很强的外部性。
对药品进行治理是一种国际共识，但是药品治理的内涵非常丰富，有的需要政府介入，有的是否需要政府介入仍有很大争议。不管怎样，在世界上200多个国家中，很多国家的药品价格治理经验对我们是有所获益的。
对这些国家来说，药品治理当中，所体现的政府和市场的边界到底在哪里？
一想到国际经验，我们总是想到两部分，一是美国——美国这样一个国家，让我们又爱又恨，我们谈到医药、医疗，总是把它列到反面教材中，认为美国这个国家糟透了，医疗费用无比昂贵，药品费用全世界最高，不值得学习。除了美国以外是外一个世界，是需要对药品进行治理的，尤其是需要对药品价格进行治理的，不管是欧洲发达国家还是亚洲发达国家或是这个世界上哪个地区的发达国家，包括我们中国，都需要对药品进行治理。
大体上我们可以把这些国家看作一个世界上的两个圆点，一个是极端–美国，另一端是我们认为的福利国家。在两者之间是我们大多数国家所选取的位置，区别在于离两个端点的距离有多远。
通常来说，我们要谈药品价格治理必须回到药品的治理问题上来。根据日本经济学家植草益的观点，可以把药品的治理分为两个大类别，一个是社会性的规制，一个是经济性的规制。
所谓的社会性规制主要是围绕药品这个领域的进入规制和安全性规制。这些管理工作主要由药品监督部门进行，美国是FDA，中国是CFDA。这种规制的着眼点在 于管理药品的安全和质量，因为我们知道药品是特殊的商品，人命关天，它是需要进行管理的。另外一种规制是经济性规制，也就是通常我们认为的价格管理，在这个地方是不是需要进行管理？这个世界仍然存在两种截然不同的观点，一种就是美国，不管，当然这个不管是相对的不管，主要通过立法形式保证反垄断和价格公平竞争，另外一种是大多数国家的选择，进行管制。
对于药品的价格管制又可以区分为直接管制和间接管制。不同的管制背后折射出来的是社会管理、社会治理的基本理念问题。其中，直接管理可以归纳为政府定价、药品采购和强行削价。而间接性的管理主要是通过医保支付、价格等方式，或者通过药品价格谈判的方式来进行管理。大体上这是我们认为的药品基本管制结构，我们在这么一个管理结构中去找找药品价格管制的位置所在。很显然，它是一种经济性的管制，这种管制可以采取直接管制和间接管制两种方式。
16年，政府对药价是怎么管制的
我们为什么要介绍这样一个管制结构？我们从这种管制结构入手去找到我们对药品价格管理最根本的逻辑所在。也就是说，我们究竟为什么要进行药品价格管制。
国内谈到药品价格虚高的起因，有各种各样，最多的原因认为药品从生产开始，一直到到患者手中，经历了漫长的过程，经历了层层剥皮、层层加价，最后到患者手中，是这样一个高的价格。这是社会上大多数的认识，是许多官员的认识，也是许多学者的认识。这样一个过程有它合理和真实的部分，也有它失真的部分。但是不管怎么样，它基本反映了药品价格虚高的问题所在。
我们认为，目前大多数研究直接把药品价格虚高归结为这么一个因素：政事不分、以药养医。正是这样一种体制安排使得药品利润分配畸形，导致药品价格利益链上所有人的行为高度扭曲，最终导致药品价格虚高。一般意义上讲，现在的药品价格就是这么来的。
这个问题是从什么时候开始的？大体上我们认为，从1996年开始到今天。朱恒鹏老师的一篇文章说，抗战八年，打国民党三年，打击药品价格虚高花了18年，仍然没有结果。这证明方向不对头，出了问题。方向是不是出了问题？我不敢说，因为我觉得方向没有问题。但是，在往这个方向上奔走的过程中，所有的因素都出了问题，使我们停留在原地。
18年来的药品管制，药品价格仍然虚高。药品价格虚高的现实引发了政府无限的担忧，一定要对这件事情处理，一定要介入。我们可以看到政府采取了这么几种管制的形式，一是直接的价格管制，例如国家对医保目录2700个品种的价格管理，包括政府定 价、政府指导价、单独定价这样一些形式，这是第一道武器。
第二道武器就是药品集中采购，关于药品集中采购一直存在很多争议，政府出面所举办的药品集中采购究竟是不是一种采购？从过去到现在一直存在这么个争议，我们招而不采，招采分离。所以，尽管在官方的口径上，我们把它称为药品集中采购，但是我想给它一个药品限价的称呼会更合适，因为招而不采。采用药品集中采购的方式有很多方式，挂网、集采、交易所，不管采取什么形 式，都是以省为单位的价格限制，这是政府进行价格管制的第二个手段。
第三个手段就是强行降价，相关部门从开始第一次药品降价到最后一次降价，一共是32次降价，这个32次降价的表述并不准确，因为我们说每一次的降价是局部的降价，对所有品种都覆盖到了才称之为一轮降 价，根据统计，32次的降价一共进行了2.5轮，所以经过了2.5轮的降价，这是目前政府所采取的直接的价格干预形式。它的干预对象除了以上谈到的医保的2700个品种以外，都覆盖了医疗机构的常用药品，医疗机构常用药品在每个省之间的数量也不一定，有的多一点，有的少一点。政府介入、直接干预价格的范围 总体上大约覆盖了约3万个品规，大家知道我们国家一共批准了多少个文号？17万多个。有一个网站叫做降价网，这个网站非常夸张地列出了70多万的药品降价，当然这存在很多争议，我们拿到的数字是17万多个文号，其中有3万个接受了政府的降价。
药价虚高的七大原因
这么多的管制，用了这么多管制手段，药品价格依然虚高，为什么？我个人对药品价格虚高的问题作了一个研究，列出了以下因素，我认为基本上能覆盖所有涉及到引发药品价格虚高的原因。
第一个原因是什么？社会性管制不足和效率低下。回顾一下药品价格管制的历史，必须回到药品管理历史演变的过程。从1998年药品管理机构改革之前的药品管理，当时是多头管理，药品批准文号数量泛滥。 1998年以后，药品的批准文号依然有一个爆炸性增长。之所以今天有这么多药品批准文号存量存在，主要原因在于当初的监管效率低下、规制不足。这使得药品生产企业数量众多、药品批准文号众多，药品供应远远供过于求，而药品生产具有现代生产的特征，工业成本极其低廉，生产效率极其高，这为药品价格虚高埋下了第一个伏笔。
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