【痛点】公立医院改革 “三医”联动，难在哪里？
2015/5/11 E药经理人
由于改革仍定位于试点，所以各地做法各有各的特点和难点，改革进展也有差异。公立医院改革要持续有效地推进，不仅需要构建新的医疗服务体系，还需要医保支付制度、医药流通环节的联动。By光明日报我国公立医院改革试点的覆盖面不断扩大，县级公立医院改革覆盖面已达到了一半。但由于改革仍定位于试点，所以各地做法各有各的特点和难点，改革进展也有差异。公立医院改革要持续有效地推进，不仅需要构建新的医疗服务体系，还需要医保支付制度、医药流通环节的联动。医疗、医保、医药如何联动？记者就此采访了国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍。
公立医院改革的方向和目标之一，就是回归公益性。如何更好地体现公益性？
公益性至少包含以下几个特征：第一，医院充分承担社会责任，管理导向和医疗服务行为不以营利为目的。第二，医疗服务收费应等于或低于医疗成本。也就是说，是全成本收费或由于政府补贴而低于成本收费。医疗服务价格体现的是物化成本和人力成本之和，不包含税利。第三，医疗机构能提供充足的、有质量的、安全的医疗服务。否则，公益性就打了折扣。当然，公立医院公益性实现需要很多政策保障。如财政投入责任落实、医疗服务价格科学合理、医保支付制度与医疗服务统筹协调、支付标准科学规范、药品耗材等物耗供应没有虚高“水分”、医务人员薪酬制度符合行业特征、绩效管理落实到位等。
改革方向既已明确，为什么各地的改革步伐和成效悬殊？
一个原因是受制于一些体制机制的环境影响，改革的外在条件还不是特别理想。另一个原因就是尽管改革的目标很清晰，但到底要改革成什么样，即改革的目标模式尚似乎不清晰。第三个原因就是，改革本身就很艰难，许多地方或多或少存在一种畏难情绪，甚至认为改革有风险，观望心态比较普遍。
据了解，目前很多地方的医改并没有很好地把医保、医药、医疗“三医”联动起来，这也是改革效果不够理想的原因之一。为什么“三医”联动这么难？
的确，现在卫生计生系统只能在医疗改革方面多下功夫，其他方面的改革以及改革联动需要政府下决心，以及多部门协调配合。目前看来还缺乏足够的体制和政策支撑。
如医保体制改革悬而未决，医疗保障与医疗服务统筹管理做不到；医药流通领域积弊还没有根除；医疗服务优质资源总体不足，基层能力薄弱，价格调整受制于医保筹资和病人承受能力，医务人员薪酬制度迟迟难以突破，即使给政策，资金渠道也存在现实困难等。虽然让各地试点，给了一定的政策创新空间，但绝大多数地方政府不愿意主动突破，除非中央给明确的政策。
为什么要强调医疗服务与医保的统筹管理？
在医疗保险与医疗服务不能统筹管理的情况下，医保管理着重强调医疗保险基金平衡问题：一方面随意扩大报销范围、提高报销比例；另一方面简单地核定“总额包干限额”，造成医院接收医保病人越多，反而可能要承担更多的医保结算损失。医院则从自身运行与发展的角度，往往采取种种手段应对医疗保险部门的管控。如医院会尽量少收本地医保病人，愿意多收外地病人。二者“博弈”的结果，可能是医疗费用下降有限，但病人就医反而更加困难。
这种情况使卫生行政计生部门看上去是有管理医院的权责，但除了多数地区的新农合管理之外，其他医保支付这一重要经济杠杆难以综合运用，失去关键的管控手段，管理的有效性受影响。
因此，割裂医疗保险与医疗服务，各方只能囿于本部门的行政职责，目标难以达成一致，管理上缺乏支撑，不利于在医疗保险筹资和医疗卫生服务在维护公众健康这一根本目标上形成合力。
那医药与医疗服务改革为什么难以联动？
既得利益是医药流通领域改革的最大阻力。医药的问题主要就是中间环节太多，价格水分太大。据有关人士介绍，药品价格平均水分达到70%～80%。也就是说，医院里100元的药品，可能只要20元～30元就能买下来。如此之大的水分，不仅大大增加了病人的医药负担，扭曲了医疗服务行为，而且还带来更严重的后果：给改革造成阻力。由于利益驱动，药品价格水分中的既得利益者成为反对改革、不配合医院监管的阻力。加上医疗服务的复杂性和专业性，对具体服务行为的监管难度太大，扫除这些阻力成本也非常大。如果能改革医药流通环节，通过采购供应机制、招标等，把药品和耗材的价格水分挤掉，医药“回扣”就失去来源，因利益驱使的不规范的医疗服务行为也会消失。长期以来，公立医院人员劳务价格低，药品、卫生材料消耗高，收入结构很不合理。降低药价，甚而降低卫生材料，尤其是高值耗材和设备价格，将为医院调整医疗服务价格带来空间。
如调高体现医务人员技术劳务价值的手术费、诊疗费、护理费等医疗服务价格，增加医院可分配收入，医务人员的工作积极性和服务效率也会更有保证。
目前，很多公立医院的物耗(药品和耗材)过高，但是，过高的物耗其实对医院本身并没有财务意义，也就是说，多用物耗，对优化医院财务状况没有作用。物耗过高只会增加医保基金和病人的负担。所以，挤掉医药价格水分，非常重要，也十分迫切。
如果取消药品最高限价，某种意义上为破解医药价格“虚高”带来了契机。关键在于下一步药品与耗材采购机制怎么改革？新的定价机制能否有所创新，解决现实问题？如正在讨论的建立进口原研药的询价机制，就是很好的思路。更好地发挥医保在医药采购中的谈判地位，通过医保基准价引导医院合理用药等设想，都是值得探索、加快研究的主题。
医疗资源下沉，似乎很难沉下去。这个困局该怎么解决？
首先要正确理解医疗资源下沉这个说法。我认为，医疗资源下沉，并不等于让高层级的医疗资源转移到基层去，这既不现实也不可操作。与全社会医疗服务总需求相比，我国的医疗服务资源总体不足，各级医疗机构都面临资源不足，尤其是人力不足的问题。把城市医院的医生放到基层去，不仅加剧城市医院人力不足的问题，还难以充分发挥其专业能力，会造成人力资源低效或浪费。当然，为了快速提升基层能力，鼓励高层级医院的医生下基层帮扶，是有一定作用的。但这并不是解决问题的根本途径和长远之计，城市医院和县级医院承担起培养下一级医院人力的职责，更有意义，效果更好。
医疗资源下沉，意在改变现有资源分布格局，逐步加大县级、基层医疗服务资源所占份额，并提升能力。保证各级医疗机构有能力承担各自的功能职责，才是医疗资源下沉的本质所在。比如，城市大医院着重承担重症急症疑难病的诊治、医学教育和科研等，社区医院、乡镇卫生所等基层医疗卫生机构主要满足常见病多发病和一些公共卫生的防治，县级医院则处于服务体系的中间地位，起到承上启下，综合服务的作用。中国城乡“二元”社会经济结构，是造成医疗资源下沉困局的最根本原因，只有逐步消除成效差距，才是彻底解决问题之本，但这个过程很长、很难。
“三医”无法联动，有人建议将改革工作全部交由发改委统筹负责，可行吗？
现在确实有一些地方将医改办设在当地发改委，组织统筹医改。但能不能实现“三医联动”，关键在于政府有决心，体制机制要到位，而不在于哪个部门负责，医改推进一定是要靠多部门协调联动。
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