【专栏】朱恒鹏：如何破除公立医院逐利机制
2015/5/24 E药经理人
破除公立医院逐利机制”已经写进公立医院改革的基本目标。但这句话具有明确指向，应确保有关方面不产生误读；本质上是理顺公立医院和医生的激励机制，其核心有两点：一是建立充分竞争、公平竞争的市场机制；二是改革医疗费用的支付方式。BY财新网“破除公立医院逐利机制”，这句话已经写进公立医院改革的基本目标。但这句话具有明确指向，应确保有关方面不产生误读，真正有助于破旧立新。
在5月17日国务院办公厅正式公布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》当中，就明确提出改革的基本目标是，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。
其实，早在今年4月1号中央全面深化改革领导小组第十一次会议上，谈到医改时，就出现了这句很关键的话，“破除公立医院逐利机制”。这一句话当时受到了业界的高度关注，之后出现了观点各异的解读。
但上述这句话具有明确指向，应确保有关方面不产生误读，真正有助于破旧立新。
何为公立医院逐利机制
“破除公立医院逐利机制”特指破除公立医院目前的创收模式，指的是目前公立医院通过过度医疗比如过度用药、过度检查方式增加医院和医生收入这种创收模式。为了激励医生增加业务收入，医院采取了医生个人收入和科室业务收入挂钩的薪酬分配机制，科室业务收入越高，医生个人所得越高，由此刺激医生及科室过度医疗的积极性，却加剧患者的医疗负担。
公立医院形成上述创收机制，有两个前提条件：第一个是医疗费用支付方式包括医保支付方式采取按项目付费机制，只有在这种付费模式下过度用药过度检查才能增加医院收入和收支结余；第二个是公立医院拥有行政垄断地位，患者没有选择余地从而无法通过用脚投票对其进行优胜劣汰。简言之，没有真正的竞争带来的优胜劣汰威慑，公立医院及其医生才能长期通过过度医疗这种“既要钱又要命”的方式来创收。
某些人常拿医疗行业信息不对称说事儿，称由于信息不对称，患者没有自主选择的能力。但政府部门包括卫生部门都公开批评公立医院过度医疗好几年了，患者选择公立医院不是因为信息不对称，而是没有其他选择。
让医生和患者利益一致化
讨论和制定公共政策，必须将人性“趋利避害”或者经济学的“人性理性自利”假说作为预设前提。最优的政策设计要满足“激励相容”，即充分承认个人追求自身利益的正当性，并通过制度设计使追求个人利益的行为恰好与实现社会利益最大化的行为相一致。
医疗机构和医生出现过度用药、过度检查的现象，根源不在于医疗机构和医生的逐利性，而在于在目前的制度安排下，医疗机构和医生能够通过大处方、大检查逐利。作为代理人的医疗机构和医生，实现自身利益最大化的时候，损害了患者的利益。
存在让医生和患者利益相一致的机制安排吗？从各国已有的实践看，如果改变医疗保险对医疗费用的支付方式，这个问题就有可能解决。目前“按项目付费”的医保支付方式下，医生多开一盒药，多做一个检查，医保就多付一笔钱。这实际上鼓励了医生过度医疗。要扭转这种情况，需要改变付费方式，比如改为“按病种付费”，甚至“按总额付费”。在一个固定的病种支付额、或者固定的支付总额下，医生会改成少开药、少做检查，成本越低，结余越多，能拿到的钱就越多。
这是另外一个方向的逐利机制，这时候容易出现的问题不再是过度医疗，而是医疗不足，这也对患者不利。
还有一种支付机制也容易导致医疗服务(包括预防和健康维护)不足，那就是给医生支付固定工资，如果干多干少一个样，医生就很容易出现消极怠工现象，导致医疗服务不足。
解决上述问题的办法是引入竞争，让医疗服务供给及其质量和成本之间形成平衡。按病种付费、总额预付的支付方式给了医生强烈的控费激励，消除了过度医疗激励，但为防范诊疗不足，需要通过竞争，让患者自由选择医疗机构和医生，医疗机构和医生为了防止治疗质量过低导致患者流失，就要维持一定的质量来吸引患者，达到自身收入的最大化。
对于拿固定薪酬的医生来说，防止其消极怠工服务不足的有效措施也是市场竞争。当面临充分的外部竞争时，如果因为服务不足和服务不好导致患者就诊人头人次下降，医院业务量下降，得到的支付就会下降，甚至面临关门倒闭的可能。实际上，美国退伍军人医院采取的支付方式和面临的市场格局就是如此。
生病的人越多，病情越重，医生和医疗机构挣的钱越多，这种从患者生病中挣钱，甚至通过过度医疗挣钱，是世界各国医疗体制迄今普遍存在的一个难题，在中国尤为严重。应该把传统的激励医疗服务提供者多提供疾病诊疗服务的机制改为以积极维护患者健康的激励机制，人们不得病、少得病、晚得病，医生和医疗机构挣的钱越多。这也可以通过医疗保险的支付方式改革得以实现。
所以，“破除公立医院逐利机制”，本质上是理顺公立医院和医生的激励机制。其核心有两点：一是建立充分竞争、公平竞争的市场机制，从而能够有效地实现优胜劣汰；二是改革医疗费用的支付方式，使得医疗机构和医生从维护患者健康中挣钱，从而努力让患者不生病、少生病和晚生病，一旦患者生病，能以最有效的方式进行治疗。
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