【后续】70号文后再看招标带量生死局
2015/6/29 E药经理人
随着卫计委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(70号文)的发布，分类采购政策的细节进一步明确，药品带量采购方向更加明朗，行业分水岭愈发逼近。
继2013年新版520基药目录和14号文公布后，众多药企就在期待招标大年的来临，然而无论是政府换届后的回头看，还是低价药横空出世，或是接下来药品政府定价放开，公立医院药品采购指导意见(7号文)公布，在政策持续调整和改革不断深化的步伐中，招标大年迟迟未来。
转瞬间两年已经过去，如今卫计委要求各地11月份开标的基调已经确定，招标大年似乎已经来临。然而，新的药品分类采购已经远远不同于以往的招标采购，《E药经理人》杂志在6月刊中独家撰文《招标带量生死局》，为医药同仁深入剖析政策方向和各方看法，在业内引起热烈反响。
随着卫计委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(70号文)的发布，分类采购政策的细节进一步明确，药品带量采购方向更加明朗，行业分水岭愈发逼近。那么70号文后，如何来看待带量采购生死局呢？企业面临着哪些生死大关？
目录准入生死局
首先，70号相比7号文更进一步明确了招标采购目录的制定原则，要将各类药品的品规采购金额百分比排序，占比排序累计不低于80%、且有3家及以上企业生产的基本药物和非专利药品纳入招标采购范围。而暂不列入招标采购的药品，将进入直接挂网。(7号文和70号文采购方式对比详见下表。)
70号文特别强调了目录形成过程中的“剂型规格标准化”，各医院按不低于上年度采购金额80%制定采购计划，原则上不超过一品三剂型两规格。而省采购平台在汇总和分析医院采购计划，并形成采购目录过程中，一定会借鉴基药目录规范剂型规格的做法，参考医保目录、临床路径、基药临床指南和处方集等制定招标采购目录。进入招标采购目录的药品，将有望获得带量采购中最大份额的市场机会。
安徽带量采购仅限定于1118基药常用药目录和县级中标目录；福建采购目录也仅仅3800多个品规；浙江2015年药品采购目录也是由第一批基低药和第二批非基药原中标目录两部分组成。我们虽不能说非医保、暂未招标药品未来就一定没有机会，但目前在很多省的分类采购中，这类药品是被边缘化、被排挤在主要市场份额之外的。因此，目录准入之争，将会是不同药品争夺市场份额的生死战场，这将进一步促进药品市场集中度提高和医药产业优胜劣汰。
双信封采购生死局
招标采购目录的药品尽管能争夺最大的市场蛋糕，但双信封招标采购也是竞争最激烈的战场。
70号文明确指出“要强化药品质量安全、风险评估意识，合理控制通过经济技术标书评审的企业数量。对于通过经济技术标书评审的企业不再排序，按照商务标书报价由低到高选择中标企业和候选中标企业。”这意味着商务标会优先选择价格最低的药品。70号文还鼓励对适应症和功能疗效相似的药品进行优化组合和合并，进一步促进竞争。
在这种情况下，双信封采购决定不同药品命运的重要因素是什么？将会是竞价组划分、质量层次划分和技术标成交数量。这些因素将决定企业的产品划归入哪一组，和谁竞争，是成交还是出局。
那么，药品最高零售价放开后，原单独定价药品、原研药品是否还单独分竞价组？70号文作为国家层面的文件，没有明确回答这些竞价组和质量层次的细节问题，而是将相关权限下放到省级、甚至试点改革城市。各地因地制宜的探索，也一定会由于经济发展状况、医保筹资水平、医院用药层次的差异，出现规则上的一些差异。区域药品采购政策的差异，也会决定不同产品的生死线。记住，全国市场，绝对不会全是某个药企的一盘菜。
医保支付生死局
未来带量采购不单纯是药品招标采购，而是三医联动改革的一部分。招标采购决定中标价格，而医保支付标准和支付办法将会影响中标药品的医院用量。
自朝阳医院实行零差率试点起，医保支付改革也在逐步推进。单纯靠零差率取消医院药品加成，政府补偿医院的药品收入损失，不会影响医生的用药选择和医院的用药结构。朝阳医院在医改一年后整体用药水平和用药结构没有发生什么变化。
安徽带量采购，则是零差率+医保支付价补偿的办法。零差率后以中标价作为医保支付价，医院带量采购降低的药价差价，可以获得医保补偿。因此，安徽各地百花齐放，风起云涌，也是可圈可点。医院降低药价的积极性空前高涨，唯降价幅度最大是取，甚至有蚌埠单品价格降幅不到25%，八家企业全部品种被蚌埠永久性扫地出门。
相比之下，重庆采取各企业平均中标价做医保支付价(超过平均价者参考自己企业最低三省平均价)，是否也会鼓励医院使用采购价与支付价价差最大的药品？浙江则也把中标价做医保支付标准，但是试点城市或医院降价价差将上交财政，由政府根据医院合理化用药、合理化诊疗、药占比等考核指标予以奖励，创造了零差率+医保支付标准补偿+公益化考核的路线，这种格局下又会是哪种药品才能获得医院市场？本鸟认为还是防治必需、疗效肯定、质量和服务出色的药品。
尽管70号禁止医院开展二次议价，但在各地探索不同招标采购模式的背后，医保支付标准和支付办法改革，也会决定不同产品的生死局。我们可以看到的是，无论哪种带量采购、医保支付办法，药价降低和加强临床合理化用药监管是政策方向，带金销售和底价招商势必是穷途末路。
直接挂网生死局
70号文提到暂不招标采购的药品和妇儿药、低价药将进入直接挂网。那么，直接挂网会比双信封更好么？
答案是否定的。直接挂网是一种采购形式，挂网价格不是采购价格，医院还会在采购前进行议价谈判。
在当前的政策导向下，直接挂网将会是一种限价挂网。除了低价药、短缺药限价相对宽松，其他药品限价相对趋严，妇儿类专科药限价规则可能适中。省采购平台制定挂网价时，会参考各地最低中标价或采购价，或者会参考同竞价组所有产品的最低价(譬如山西)，甚至在参考各省最低价基础上还要降价10%-20%作为限价(譬如浙江)。这些做法在以后可能一点都不稀奇。
而根据医药市场的二八现象，占采购量前80%的药品至多是20%的品规，剩下大多数产品将会在直接挂网采购中拼挤这不到20%的市场份额，竞争会相当惨烈。而决定产品能否进入医院的关键环节，放到了医院或地市医联体议价环节。
所以，直接挂网会很简单么？在医院竞价和议价过程中，规则会很简单而很残酷，留给其他产品的机会已经少之又少。除了牺牲价格以获得市场机会外，企业还得具备广泛的市场覆盖能力和市县级议价能力，多数简单招商的企业将会因缺乏渠道和终端覆盖力而错失市场机会。
70号文是对7号文的深化和明确，70号之后的药品采购将会是招标采购精准打击、直接挂网有升有降、定点生产保障供应、试点城市同步突击的格局，集中采购、分类采购、带量采购、阳光采购结合三医联动改革的新局面将会是医药行业的分水岭。
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