对话萧庆伦：老龄化是中国医改的机遇
2016/1/10 E药经理人
撰文：杨松林
编辑：杨贵
要学会进行一些反事实的推理， 假若提早放开二胎了，中国的经济会怎么样
中国需要把养老、康复等领域发展好，根据老人产生的病症比例差异，进行医疗改革
“中国各项改革已经入‘深水区’。”两年半前中国国家主席习近平的这句话，已为中国的改革定下基调。
而在各项改革中，医疗改革的问题是最严重的。自2009年新政策推行以来，经过了前几年的突飞猛进后，中国的医疗改革却陷入到了一种停滞不前的阶段，旧有行政管理模式的混乱，与医疗卫生市场的欣欣向荣，形成了鲜明的对比：一方面，以公立医院为核心的医疗保障系统越来越无法适应经济社会发展的需求，管理模式陈旧，医患关系混乱，资源分配不均；另一方面，医疗健康行业市场却被普遍看好，从医疗器械到健康饮料，处处可见BAT的影子。上周，广药白云山和阿里健康宣布开展供应链上的深度合作，全面布局实现医疗行业的O2O业务。
根据艾瑞咨询调查数据，2015年中国网络卫生健康行业市场规模总量超过了173亿，虽增长速度放缓，但市场空间依然广大。
两相对比下，关于医疗改革是否全面走向市场化，从而更好适应未来人口老龄化的趋势，从今年两会开始就争论不休。虽然习近平在2015年4月召开的中央工作会议上已经强调了医改的“公益化”大方向，但市场并不完全被排斥出去。因而，在新形势下，医疗改革如何在现有行政框架下继续改革，建立完善的管理机制，打破旧有既得利益群体，实现资源的有效配置？而市场与资本，又该如何发挥出自己的优势，促进医疗改革的进一步推行？近日，在美国波士顿市坎布里奇镇，《商业周刊/中文版》独家采访了哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦，就老龄化危机、医疗改革和政府机制转型等热点话题展开探讨。萧庆伦原籍江西，1948年出生于北京，作为经济学专家，他既是中国卫生部卫生政策与管理研究专家委员会外籍顾问、美国科学院院士、美国卫生福利部医疗保险精算局局长、哈佛大学卫生经济学教授，也是美国参议院经济顾问。
Q=商业周刊中文版
A=萧庆伦
萧庆伦在哈佛大学接受《商业周刊/中文版》采访
Q：10月底，中国宣布放开全面二胎政策。此后，中国无论是学术界，还是公共领域，都掀起了一场反思和批判计划生育的浪潮。其中最为尖锐的批评在于，计划生育政策将中国“老龄化”现象大大提前，这对于相关配套设施建设进程，以及医疗改革的压力是空前的。您如何看？
A：事实上，计划生育政策确实改晚了。20年前，我就已经和中国政府的相关负责人士提出过这个问题，而且不仅仅是我，很多人都提过这个问题。要知道，关于人口，我们其实有很好的方法来预测，多少人死，多少人受伤，以及多少人会存活到多少岁。使用这套人口统计学的数学方法(Mathematical Method in Demography)进行人口变化的预测，跟经济预测比起来精确得多。20年前，我们就给中国政府做过相关的分析，比如如果不废除计划生育政策，20年后中国会呈现怎样的人口状况，2030年、2050年状况又会如何，等等。包括中国政府内部也有相关的预测，他们并不是完全没有意识到这个问题。
但另一个问题是，我们必须要结合当时的语境下重新考虑这个状况。其实中国政府并不是对于计划生育带来的一系列后果毫不知情，相反，我当时给发改委主任建议时已经把我们建立起来的预测模型告诉他，他也看过，肯定也不只是他一个人看过我们的建议。但当时这不是主要问题。比如中国领导人邓小平说：“我们要考虑更多的是13亿人口的吃饭问题。”人口基数大，中国政府主要关注保证足够比例的就业率，才能实现经济增长目标。现在批判计划生育的弊端自然很容易，而这些弊端，尤其是老龄化问题，也确实存在。但我们同时也要学会进行一些反事实的推理(Counterfactual reasoning)， 假若当时开放了，中国的经济又会走到哪一种程度，呈现怎样的现象？
Q：现在的批判看起来有些马后炮的感觉了？
A：对。当然我承认，中国的人口政策其实10年前就应该改了。更早期的时候，中国那么多人，如果没有把就业处理好就贸然放开二胎，这对于教育、卫生安全都带来更大的问题，还有一个国家财政分配的问题也不好处理。可是在10年前的时候，我觉得一切都很清晰了，那个时候改是最合适的。
我想说的是，中国政策的改革从来都是一步一步走，按部就班进行。事实上，国家政策的改革就像轮船转向。大体量国家，就如同大轮船般，转向肯定会更加困难，考虑的也会更多。现在我们去批判，如果缺乏全面和换位考虑，可能就会流于表面，并没有太大意义。
Q：按照您的说法，中国2005年就应该进行人口政策转向。那这样算下来，2009年推行的医疗改革，其实并没有考虑到人口变化带来一系列负面后果的因素，或者也没有根据人口变化的预测相适应？
A：很显然那时他们没有注意到这一点。关键在于，改革的主要参与部委都是卫生医疗系统的官员和学者，他们集中在自己的领域里，并没有进行我们所说的“长时段考量”。相比之下，由于我自己同时也做养老退休金这一块的研究，后来也担任过美国政府部门里的总精算师，所以考虑更多。我作为总精算师，责任就是预测美国75年之后的经济状况如何。美国有一个总的模型，来预测长时段美国人口和经济的总体走向，我在后来也负责管理和监控这个模型。这些经历让我看得更远，也更全面些。
另外，由于21世纪初，人口问题逐渐不再成为中国经济考虑的首要问题，这在中国部委合并改革中体现得很明显。在以前，卫生部和计生委虽然同处国务院系统，但计生委的权力是很大的，有一票否决权，那个时候，一切改革自然都会考虑到人口因素；可后来，计生委的权力不断下降，到了后来2008年第十一届全国人大一次会议时，变成了人计委，对于医疗系统的影响自然不如以前重要。2009年，医改正式启动，不考虑，或者较少考虑人口因素，也因此是可以理解的。
萧庆伦作品《Getting Health Reform Right A Guide to Improving Performance and Equity》，解释了如何通过机制建设，对政府医改干预的五个领域：财政、支付、组织、规范和行为实现有效影响，从而为各国实现有序医改提供可行方案。
Q：人口可能出现的一系列问题，比如未来老龄化问题，会给正在进行中的卫生医疗改革造成阻碍吗？
A：不会。我觉得这反而给医改提供了一种新的空间。因为人口老龄化，所以中国现在需要把养老、康复等领域发展好。这是一个中国医改发展的新空间，是因为人口老龄化带来的。在医疗领域，我们最需要重视的就是转型；现在注意到人口老龄化因素后，就会根据老人产生的病症比例差异，更好调整医疗系统的模式和架构。
比如，美国65岁老人平均同时有三种病。你不仅要同时懂这三种病，还要明白这三种病间的差异在什么地方。这也在美国产生了专门的老年医学(geriatrcs)。但同时，美国也还需要有大量人口治疗的大众医学，处理非“老年病”的许多其他病症。正是因为人口老龄化在美国成为一种趋势，促进了美国医疗系统进行更加精确的细分，有专门处理老年人病症的专科机构，也有大众看病的综合医院。
这对于中国医疗改革的启示有在于，要有新的专科医学和家庭医生出来。中国从来都是出了问题才出来改革。不瞒你说，我在1996年就在中国推动家庭医生培训，还在联合国开发计划署(UNDP)找來100多万美金专门推动这一项事业。可中国许多地方政府不支持这项政策，乱用了这笔钱，因为这在当时不是问题。但到了现在，这成了问题。中国现在需要多少全科医生下基层来补家庭医生的缺漏，造成多大的资源分配不均？所以在中国，亡羊补牢是一种常态。即使是发改委，可能在经济领域看得比较远，但也就五年计划而已，而在别的方面，比如卫生医疗，更是看得更近，不过解决了一些当前的问题而已，达不到长远规划。
这样看来，人口老龄化给中国医改带来的影响主要有两个：第一，这为医改和发展打开了新的空间，这是一个机遇；第二，要求我们更加强化预防的意识。现在知道老龄化的趋势了，我们就会注意学习老龄人医疗相关知识和技术。比如通过和国外的医改经验做对比，我们会发现，很多老龄病，高血压、糖尿病、喘病，实际上是可以预防一些，也能使情形不那么恶化，这就为国家省下很多财政开支。
Q：回到医改本身，您之前在《柳叶刀》(Lancet)发表的文章(注解①)中称，中国现有以“公立医院为核心的利益驱动型系统”问题相当复杂。您觉得问题主要在什么地方？
A：问题是在公立医院本身。公立医院的治理和机制都使得它的改革很困难。而政府在其中起到了某种阻挠的作用。
上述表格框架展示了与医疗保健服务相关的一系列政策杠杆，包括财政、组织两个主要侧向。(来源：萧庆伦在《柳叶刀》上发表的论文)
Q：比如地方政府，现在同时享有财政支持和官员任命两大职责，可财政支持的目的却不在于干涉公立医院的正常运作，这是否阻碍公立医院的自主化发展？
A：有这方面的因素。中国医疗系统在供给端存在一种结构性的问题。比如现在他们开始重视通过财政支持来建立医疗系统的基础设施，效果也很显著；但与此同时，他们却没有把公立医院的治理给改过来。这一点我没有写在论文里，但我在中国给卫生部作报告的时候重点提了出来，当时卫生部的陈竺部长马上把我的报告梗概要了过去，还说，“我们其实都知道这个问题，但这还是第一次见到有专家把这个问题画出来，数据化，可视化了，很难得”。
中国的公立医院，至少有九个部门在治理它，管理它。你看国家财政，一部分给了新农合，一部分给了人保，一部分给了民政。每个部门都有自己的政策，但并不去协调。我们业内有句话说，“现在一个公立医院有九个婆婆在管着。”举例说，假如你的媳妇儿，有九个婆婆，那她一定很难做。比如养孩子的问题，这个婆婆让孩子晚上6点睡，那个婆婆让孩子晚上10点睡；这个婆婆说这个食物对孩子有营养，那个婆婆说没营养，那该如何协调？所以说，中国公立医院的整个治理制度是在互相抵制的，政府没有改。
所以中国各项改革中医改问题最重，公立医院改革根本走不下去，关键就在这里。
公立医院的“婆婆们”(来源：萧庆伦在《柳叶刀》上发表的论文)
Q：也就是说相比于其他领域的改革而言，医改的问题最突出，也真正进入到了改革的“深水区”？
A：对，就是改革的“深水区”，“深”体现在政府部门自身的既得利益不动，各大部委都不愿意放他们自己的权；所以中国公立医院的院长做起事来相当困难。你可以定目标，实际执行却相当不容易。2009年医改提出了五条目标，我们叫“五大抓手”：“推进基本医疗保障制度建设，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点”。现在看来，前四点都基本做到了，但公立医院改革却停滞不前。
他们不是没做这种尝试。比如中国政府后来让17个省市做公立医院改革的试点，没有一个市能找到一条路和经验来。原因在于：这些市的局都不愿意放权，公立医院还是有那么多的“婆婆”，那推行就基本不可能。这些权力分散得越广，改革的难度就越高。所以，公立医院的难改，包括其他众多改革进入“深水区”而无法持续推行，关键就是因为其治理的结构(governance structure)问题。这一点没解决，无论是医改，还是其他任何一项改革，都不可能真正推行下去。
Q：但其实有过尝试。2012年，国务院颁布了大病保险的相关文件。原来医保一部分在卫生部，一部分分在人保部，后来改革时要求将保险权进行完全合并到人保部。
A：可你现在看看合并了吗？为什么不行？农民和城市人口分布不均是一个重要原因。人保部一直负责城市人口的医保管理，有自己的一套系统规范；而卫生部则负责农村人口的医保管理，也有自己的管理规章。现在要合并，难度多大，需要如何的协调？
你看看，两个部门间关系竟是如此微妙。这两个部门还不是最强势的部门，就可以因为一个政策推行变得完全互相冲突，改革是如何困难？我再举个例子，当时我在宁夏做医改试点，在相关卫生部门已经协调好，甚至政策都已经公开颁布了，财政那边协调好也开始铺开使用，这时审计部门过来了，他们说，“你们怎么可以把钱花在一些没有短期效果的项目呢？”因为审计部门也有自己的一套规范，依据标准和卫生部门完全不同，所以就会引起各种冲突，使改革根本无法执行下去。
麦肯锡諮询公司数据显示，医院系统相关政策的负面影响，尤其是公立医院改革过程中，管理者对扩大规模和聆听病人意见的忽视，是导致病人不愿意就医消费的最主要原因。
Q：既然医疗改革在政府结构和治理上存在如此严重、甚至听起来都有些绝望的问题，那按照许多自由派经济学家的说法，完全放开医疗系统，实现真正的市场化和私有化，就能根治医改的种种问题？
A：恰恰相反，如果完全私有化发生在医疗系统，那将会是中国医改最悲惨的结果。
Q：悲惨在于人民更加被医院和医生所剥削？
A：没错。中国许多所谓的宏观经济学家不断鼓吹医疗系统的市场化和私有化，可他们根本就不懂卫生经济学，在卫生这个领域，市场失灵是一个最严重的问题。市场有个基本原则，买卖方信息要基本对称；可在医疗领域呢？我们生病看医生，是因为医生的医疗水平远在我们之上，有专业培训和实践经验，在美国这需要至少7年时间。这样下来，医患两者的信息是极其不对称的，医生想要剥削患者，可以设很多不必要的医疗检查，会出现很多“误报”(false positive)。注意了，这里是“误报”，而不是“漏报”(false negative)，因为市场化系统里，“漏报”是不可饶恕的，而“误报”相对而言并没有这么被重视。但这会给患者带来很多不必要的经济和精神损失。
所以，绝大多数国家都不会，更不可能开放医疗市场，因为这样的结果通常都是灾难性的。私人市场需要赚钱，为股东负责，而不是为病人负责。公立医院现在做总额预付制，提供一个补偿控制的总额，超出了就不能再从中拨付，怎么办？向病人要钱。
Q：就像现有公立医院的“全成本核算绩效制度”一样？完全以收入为主导，很可能要求医院不断向病人要钱？
A：没错。哈佛大学之前推行了RBRVS (Resource Based Relative Value Scale，以资源为基础的相对价值评估体系，注解②)，用来避免这种市场化带来的剥削现象，推行也很好。美国之前也是走私有化和市场化道路，也导致了很多问题，花了多少钱弥补。这些都是需要中国医改重视和考虑的。
市场当然有自己的优点，但我们应该有限度使用，把游戏规则定好，让市场在一定的基础上发挥出自己的优势，这一点很重要。这就要政府对游戏规则定得准，定得有弹性，有错误可以接着改。
美国其实也有自己的游戏规则，但这些规则是由保险公司制定的，商业保险公司。每一家保险公司都有自己的一套医保方案，每一套都不一样，有些甚至是冲突的。所以到后来，美国医院会发生很多荒谬的现象，比如一个病人来到医院治病，医生会先问病人，“你是哪家保险公司的？”医生自己没有权力是否能让你住院，住几天院，而是保险公司有权力。所以，现在在美国行医如此困难，每年美国卫生医疗系统财政开支中，接近四分之一要花在行政管理上，这是很不可思议的。
如果这样接着下去，绝对会是一场悲剧。美国的教训在前，中国政府需要更加谨慎。
Q：在游戏规则制定好后，如何发挥市场该有的力量？私人资本投资医疗行业甚至直接参与到行业竞争中，具体改如何操作？
A：第一，市场是有资金，是可以赚钱的。我们需要引导它到合理的领域去赚钱。我觉得中国政府做得恰当的地方在于，像今天中国的专科医院其实是很不健全的，通过投资，网罗国内外优秀的医师进入，是给人民造福，公立医院在这里做不出来。第二，中国医药的采购，其实黑洞很大，引进私人资本买药，配送药，会很有效果的。关键是，我们要看好在什么领域里，引入资本是有用的。这种领域里，有知识有技术，只差资本。一旦开放市场，就会造成市场竞争，激活市场活力，这也是造福于人民的。
所以我们在《柳叶刀》里说，要“发挥公立医院在市场中的作用”，如何发挥？一条走过的路是新加坡的经验。新加坡政府知道，私立医院主要目的是盈利，赚钱了就会私人资金的持续投入，网罗更多医生，但药价就会很高。另外，新加坡人有相当一部分是“要命不要钱”的，为了维持生命，他们是可以倾家荡产的。在信息不对称的医疗市场，这就形成了某种暴利现象。怎么办？
一开始新加坡政府决定，对私立医院接收患者的人数进行限制。这样新加坡私立医院只做高端用户， 对穷人不做宣传。可穷人“要命不要钱”的心理不比富人弱，这种限制并不能改变私立医院混乱的问题；于是后来，新加坡政府就主抓公立医院改革，把所有公立医院合并为新加坡综合医院，重新改造，引入全新的管理经验，实现公立医院机制的重新改造。最后下来，新加坡综合医院管理非常成功，药价价格合理，医生质量也很高，和中国的协和医院一样。这样下来的公立医院系统，才能真正发挥市场的优势，和私人资本做到统一基准下的竞争。
Q：看来这个问题，即使没有人口老龄化的因素影响，也需要解决。
A：没错，当然人口老龄化加速了这一过程。
上图显示，公立和私立医院在社保覆盖的基础服务领域和非社保覆盖的其他服务差异巨大。(来源：萧庆伦在《柳叶刀》上发表的论文)
Q：除了要发挥公立医院在市场中的优势外，有没有替代方案更好适应人口老龄化的趋势？
A：医疗体系应从以公立医院为中心的利益驱动型系统向以基层医疗为基础的综合型系统转变，但挑战很多。关键就是资源分配不均。我们看中国的医疗系统资源分配，实质上是一种倒三角的结构，首都大城市的医疗资源，财力人力之多，是乡镇所无法想象的；中国要把这个倒三角转过来，可以想象看，顶层的人民会有如何激烈的反对？医改为何那么难？因为三级医院不愿意动，把自己的资源分配给基层医疗系统，相反，三级医院都在垄断资源，不愿意放手，这就在客观上，给改革造成了很大困难。
另外，社会对于医生的评价也很有问题。大家都觉得，三级医院比二级医院的医生好，基层医生质量最低。人们宁可花重金到省会治疗，也不愿意相信自己卫生站的医生。作为医生来说，你愿意在哪个地方呆着？
还有，医疗系统的晋升标准，很大程度上是以论文的发布为准。可医生的本职是应该分类的，既需要专攻高精尖学术的医生，也需要踏踏实实治疗的医生。但现在医生的晋升与否，完全变成了一种学术化的现象，有很多可能不会写文章，但治病治得很好的医生，就很可能会受到忽视。这是很不公平的。
现在基层医疗系统呈现了某种“有庙没和尚”的现象。基础设施到了，但人不愿意到，有些有理想主义的青年医师，到了基层，却没有真正受到政府保护和补助，实在有些遗憾。
这些都要改，中国正在走这条道路，但走得很不顺畅，总结来说，硬件起来了，可机制没有建立起来。
Q：既然困难如此之大，您对于中国医改是否还表示乐观？
A：我还是比较乐观的。虽然机制改革如此困难，但有一点我很欣赏，就是中国政府愿意去做实验，作出成果过后，可以经验介绍和推广。但这里还有一个问题，中国政府做实验不去做评估，不愿意别人评估自己实验成果，但实验本来就是时有成功时有失败的，不可避免，这就导致很多实验铺不开来，浅尝即止，不能达到应有的效果，这需要中国政府认真反思。
邓小平说，“实践是检验真理的唯一标准”。把实践、评估这一块都做好，科学制定时间表，我相信医改还是能不断前行的。我对此也抱有信心，也需要保有耐心。
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