【TOP2】与北大教授李玲商榷，请对医改高抬贵手，行不？
2016/3/19 E药经理人
今年的两会议程已经过半，但“看病难、看病贵”的问题还在喋喋不休的争论：你找原因，我提方案。我猜，说的人很烦，听的人更累。十多年过去了，为什么“难依旧是难、贵依旧是贵”？医改的路到底往前走了多远？当初被搁浅的公立医院产权改革，有没有人为它复盘反思？
文│李宗品
BY 品医堂
3月6日，某数字医疗公号发了一篇题为《北大教授李玲：中国医改就是一群脑子不好的人在开特奥会》，标题很“生动”很抓人，截止到本文上传时，阅读数已接近10万，点赞数超过300。不管是正反向，影响力足够大了。原以为这是李玲教授的最新观点，细查才知此文最先发在2014年5月16日《英大金融》杂志上，原题为《李玲：我觉得我是中国派》。
当然，在医改话语权方面，李玲教授早就是名声在外，也是去海里讲过课的“红顶”学者，所以她骂其他人“脑子不好”，一点也不奇怪。就在这篇文章里，自称非左非右的“中国派”李玲，对国内经济界的“唯市场派”极尽嘲弄，认为他们“闹了不少国际笑话”，“将民间资本引入公立医院改革即是一例”。
1十一年前的交锋，李玲们赢了
被李玲教授“笑话”的这件事，指的是：2005年1月前后，根据当时已出台的《城市医疗服务体制改革指导意见》，公立医院产权改革启动在即，在宿迁、菏泽等一些地级市一些公立医院引入外部资本走在前面。转折点出现在当年的7月28日，中国青年报刊文《目前中国的医改是基本不成功的》，引用了国务院发展研究中心葛延风牵头的一份医改课题报告结论，掀起了一股质疑医院产权改革的风潮。时任北大中国经济研究中心副主任的李玲，彼时趁势摇旗呐喊，站立潮头指斥医改“失败”罪在“市场失灵”，公立医院公益性不能动摇，改革应由政府主导。
一时间，新生的市场改革力量，被葛延风与李玲等“政府主导派”扣下了“过度市场化”的大帽子，压得喘不过气来。随后，搞得风生水起的宿迁医改，被李玲牵头调研出具的调查报告又定性为“失败”；菏泽医改，5家公立医院半年内完成产权改革，一个月后又全部收归国有。这种匆匆来去的医改实践，不由分说被定性的“失败”，真的可以称作“失败”吗？以十多年来的推进实效看，笔者以为，当时全盘否定公立医院产权改革，是由主政的维稳心态、部门的垄断心理起了决定性作用，只是假借了“公益性质不能变”这个政治正确的帽子。
那段日子，医疗服务领域也许错过了“断腕革新”的最好时机。2006年6月李玲牵头调研的《江苏省宿迁地区医改调查报告》刊发在中国青年报上，7月她的北大同事、知名经济学家周其仁教授在《经济观察报》上连发两篇文章《也谈宿迁医改》，说看到那篇报告后的感受，只有四个字：大失所望。并在文章中，对李玲课题组报告的调研方法、数据和主观态度逐一作了详尽批驳。一年后，周其仁也带队去了宿迁调研，发现了不一样的情况，在经济观察报再度发文《宿迁医改的普遍意义》，告诉公众：宿迁医改的背景是，财政缺口过大，医院连年亏损，不得不改。而且也并非一“卖”了之，改革者订立了“三分”准则：“管办分离，医卫分策、医防分设”。设计周密系统，政府主动矫正错位角色，不当运动员，只当裁判员。
2两个“标本”成功了？
几番论战，最终还是以李玲教授为领军者的政府主导派，占据了上风。2009年新一轮医改启动。自此，准备简政放权的主管部门，又开始了大包大揽起来，挽起袖子上阵，事无巨细操心。自此，有了“确立政府办医”全省综改的安徽医改，有了“院长医师年薪制”为亮点的三明医改。
这两个被李玲们视为掌上明珠的医改标本，真的称得上“成功”了吗？如果单看李玲团队出具的调查报告，那必须是相当的成功。如同那个著名的吕逸涛导演自己执导的央视春晚打100分一样，那是绝不含糊。
不过，是不是别光听甜言蜜语，也别光亢奋自嗨，也听一听民间的声音。近几年，每每参加医药界代表委员“声音责任”座谈会，都能听到行业专家与企业家对两个标本截然不同的批评。再翻看那篇文章末尾的评论，就知道实际情况恐怕并不是那样。安徽改：“两个信封”的招标采购政策，药企叫苦不迭，因“价低者得”的招标原则，质量更好的品种往往选择退出；政府对医院的投资并不多，羊毛还是出在羊身上。三明医改：院长医师年薪制看起来很美，但从论坛留言反馈，很多医师只能拿到一半，水平高的医生流失到外地的多；药品可选择的余地仍然有局限。
最近听说宿迁市要花18个亿重建“第一”人民医院，本是政府主动跳出来当“运动员”的又一失策之举，反倒被李玲们弄成了宿迁医改彻底失败的又一佐证。
十多年的医改实践已经说明，大包大揽的医改，花最少的钱提供优质的医疗服务？行得通么？我看只能平添主管部门的负累，结果只能是公立医院效率的进一步低下，医务工作者积极性受挫，医药企业怨声载道。
若按当初的市场派方案，政府管好尖端科研、基本医疗和公共卫生，严格医疗机构的准入与监管，放手医疗服务市场和医疗保险市场的充分竞争，现如今一定已有不少医疗巨头经过竞争筛选，成为化解看病“难与贵”两大症结的主力军，医改也不会是现在这样的兜兜转转回原点了。
3“小菜一碟”的医改？
2016年3月8日，中共中央机关杂志《求是》的理论宣传平台《求是理论网》刊文《李玲：破除公立医院的逐利机制是医改的重点》。文中，李玲教授自己也承认了：“医改在取得成效的同时，也有弊端，最大的弊端就是在政府投入大幅上升的时候，它没有能同步地推进公立医院的改革”。
“未来的医改方向，就是改变这种逐利机制，让医院重新回归到一种社会福利性质的这种机构。其实2009年的医改方案就是要求公立医院要回归公益性，但是很遗憾，这些年公立医院改革还在试点，现在其实有一些地方，已经试点出来了，但是目前我们还是没有能够从国家层面下决心。”
即使在医改的指挥台上，李玲教授已“声名显赫、硕果累累”，但对医改小组目前的话语权设置，她仍然不太满意。“把深化医改领导小组与习主席担任组长的全面深化改革小组挂钩，那样才能真正理顺关系。如果那样，医改小菜一碟。真的，小菜一碟。”(语见那篇著名的《李玲：我觉得我是中国派》)
可是，真的会是“小菜一碟”吗？公立医院改革迟滞十年，未见真成效。责任谁来担？显然，李玲教授觉得她是可以免责的，因为“安徽医改”、“三明医改”已经成功了。至于医疗服务领域的那些老毛病还在，那也是因为“国家层面没能下决心”全力推行她的方案。也恰如她在那篇文章里说的：“中国医改是‘特奥会’，一群脑子不好的人在开特奥会，发令枪一响，四下乱跑，参与但不负责任”。不想评论李玲教授这里拿“特奥会”打比方对那个特殊人群是否有侮辱和失礼，如果非要这么比，那她本人应当也是包含其中的。
4几点商榷
今年是“十三五”规划的开局年，又到了抉择的关口。路径的选择，直接决定了未来的成败。这一次，我们还要将医改的重点放到“破除公立医院的逐利机制”上吗？
笔者以为，医改当前最大的痛点，不在于破除公立医院的逐利性，而在于必须尽快打破公立医院的垄断性，全力推行医生多点执业、自由执业。让民营医疗机构可以从灰色地带走出来，真正呼吸到没有歧视的政策空气，真正招纳到没有后顾之忧的优质人才，成长为有担当、有作为的另一极。惟其如此，分级诊疗才有可能实现，看病拥堵才能真正化解。惟其如此，竞争才能充分有效，价格终会因竞争而趋于合理。
有些话实在是不吐不快。斗胆说出来，与李玲教授商榷，也请方家指正。
商榷一：公立医院“逐利”，谁的屁股该打板子？
弹幕：吃不饱，不卖药求生，只能去死。再说，“盈利”真有那么刺耳吗？
前面说过，宿迁为什么会率先吃螃蟹？是亏损太多、难以运转之下的选择。政府无钱投资，医院需要生存，赚取正当的利润，激励员工、滚动发展，无可厚非吧。
医生这个职业，和教师一样，有天然的救命和育人奉献职责，值得整个社会去尊崇。但每一个医生个体，也都是普通人，需要养家糊口，不能过分天使化，更不能妖魔化。别用道德绑架他们。就如同教师利用业余办个收费补习班，医生下班时间“加个号”，都在情理之中。
至于过度“逐利”这件事，可以用公司制度、行业操守和国家法律来约束它。拿这个当作未来医改的重点，恐怕是拣了芝麻、丢了西瓜。
商榷二：到底是“市场失灵”，还是“市场畸形”？
弹幕：明明是你一家独大的垄断畸形，却偏偏给俺扣一顶“市场失灵”的帽子。
按 李玲教授的说法，由于信息严重不对称，医院里供需双方的交易是不对等、不公平的，所以市场原则在这里“失灵”了。貌似是十分公允的，但这里有两个问题存 在：一、先是预设这些医生和医院昧着良心赚黑钱；二、守着垄断地位不放，不靠竞争，能否在医院实现你所理想的“花最少的钱提供更好的服务”？
至今仍我赞同十多年前时任安贞医院副院长周生来的那个观点，其实不是“市场失灵”，而是本身就没有运行真正的市场机制，这个市场是畸形的。
商榷三：看病究竟“贵”在哪里？
弹幕：医保不进来埋单，老百姓感受到的永远是“贵”。
贵与不贵，是相对的。李玲教授说了，这还是由“逐利”的公立医院大搞“过度医疗”带来的。但这只是事情的表征。要我说，根子上仍是“垄断”的公立医院“一家独大”导致的。嫌贵？你可以去别家啊，一句话噎你一个跟头。因为优质资源就集中在这儿，你别无选择。
办法还是有的，用如今时髦的词，就是启动供给侧改革：由医保来埋单。医保也由多个保险公司来竞争，医疗控费的事情交给更专业的医保公司，他们自然会来制约医院的浪费，老百姓还用担心是不是“贵”吗？
如同车主上了一年的全险，车出了事故，保险公司会立即启动一系列理赔流程，费用的事情你基本不用去操心。
商榷四：看病究竟“难”在哪里？
弹幕：优质通道只有一个，大病小病全挤在这里，不堵才怪。
难在核心资源过度集中在一线城市的大医院。刨去人们“小病看大医”的就诊观，分级诊疗为何推行不力，因为基层医疗人才短缺，或者受到的信任度不够。
几天前，全国政协常委、原卫生部副部长黄洁夫接受采访时，说了自家经历的“看病难”：他外孙女身体不舒服，医生出身的黄洁夫对女儿说没啥大问题，但女儿不放心还是带孩子去了儿童医院，但排了4个小时也没挂上号，女儿急得直哭。
看病难，卫生部长家都遭遇了，普通百姓谁也逃不过。但药方在哪里？找了十多年，还没有什么“疗效”。仅靠医保报销限制来拦截，恐怕难以疏导。更有效的法子应当是，增设有实力的医疗资源，让优质医生自由执业，或开个体诊所，或坐诊基层医疗机构。
商榷五：民营医院长期被“矮化”，谁之过？
弹幕：你不给土壤和空间，我永远是后娘养的，怎能“茁壮成长”，怎能“分忧解难”？
李玲教授说了，并非反对医疗体系中的市场因素，“在她看来，应该首先保障医疗领域的国家队，解决多数人的看病问题”。(注：虽说这一点已被证明举步维艰，国家财政和医疗国家队都不堪重负。)
“事 实上，国内医疗领域一直对市场放开，私立医疗机构的数量已超过公立医院。”不知道李玲教授这一数据来源是哪里？我给大家看一下国家卫计委2015年11月 底对外发布的最新数据：截止到2014年末，全国医疗卫生机构总数达981432个，比上年增加7034个。医院中，公立医院13314个，民营医院 12546个。民营医院床位占医院床位的比重由2013年的15.6%提高到2014年的16.8%。
一比较就明白了，民营医院数量没有超过公立医院，少了768家，但其床位数却仅占医院总床位数的16.8%，可见力量悬殊。
提起民营医院，世人就习惯性的与“忽悠”、“暴利”等词语联系起来，形象被“矮化”，这对那些有志于医疗事业的社会资本显失公允，许多实力不错、管理规范的民营医院，也蒙受阴影，背了黑锅。
这 与国家在政策上对民营医院的歧视不无关系。虽然国务院及主管部门此前也多次下文“鼓励民间资本”参与到医疗机构的投建中来，但成效不大。因为没有职称评定 及学术地位上的认可，民营医院不可能吸纳一线的优质人才进入；没有医师多点执业、自由执业的宽松环境，民营医院立体的专家团队就无法搭建。
给民营医院一棒子打死，真的好吗？黄洁夫说，海外有实力的私立医疗机构非常多，像台湾首富王永庆创办的长庚医院，就是一家非营利性医院，无论是技术上、服务上都属一流。美国最好的医院，也是私立的。
多一些这样的私立医疗集团进入，必能带动中国医疗技术和服务水平升级，也能替政府与患者“分忧解难”。
5尾声：“医生集团”自破坚冰
弹幕：公立医院改革你确定不走了么？那好，我走。
“医生集团”近两年频繁出现，其实是在倒逼公立医院启动改革。2014年7月1日，张强医生创办的国内第一家跨专科医生集团。不到两年时间，国内已陆续出现阜外医院孙宏涛大夫发起的“大家医联”等多个医生集团。
“医生集团”寻求突围的市场力量已经崛起，不容再回避来北京参会的钟南山院士几天前说，他的两个院士朋友也已牵头成立“医生集团”了。坚冰已开始在公立医院内部融化。这既是品牌医生要抱团取暖去创业，也是对旧体制的挣脱与自我突破。
另一股新生力量也在崛起，互联网新技术正在改变医疗生态。BAT在移动医疗领域的布局，暗暗叫着劲。不过，也有人担忧“移动医疗移不动”，与一般电商不同，医疗O2O核心医疗资源是有限的，话语权全掌控在医院。前几天，谈到移动医疗的N多痛点时，腾讯CEO马化腾也发出感慨：医院是个信息孤岛，“水很深”。
二月二，龙抬头。不信东风唤不回。请尊重与呵护新生的市场力量。
也望引领医改十年的李玲教授，这一回高抬贵手，别再让主管部门包打天下了。
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