【TOP1】医保药品遴选开始，新版医保目录调整方向已明确
2016/8/27 E药经理人

     按照规定，新版医保目录年底出台。现在已是8月末，目录药品遴选工作才开启，但这次人社部是有的放矢，E药经理人多方采访发现，目前谁来选，选那些产品，那些产品出局，这些方向都已经明确，只待执行。

     近来，与医保目录相关的各类会议密集召开，其中有专业专家组会议，也有行业协会参与的讨论会议，之前在银川就举行过医保研究会会议。而此前的7月22日，人社部召开第二季度新闻发布会，人社部新闻发言人李忠在接受采访时表示，医疗保险药品目录调整是今年重点工作。

     最新消息显示7月底2015版医保药品目录遴选工作已经启动。按照要求，年底医保目录出台，虽然从时间上看比较紧张，但人社部对此已经是有的放矢。此前李忠也介绍说，人社部已经制定了专门文件，对医疗保险药品纳入的条件、审评程序、调整机制等做了明确规定。

     对此具体执行，E药经理人多方采访了解，综合各类会议消息和行业相关人士透露，梳理、整理出医保目录调整方向。那么，到底会怎么调整？

     1产品谁来选？

     毫无疑问，按照李忠的表态，此次主导2015版医保目录的筛选工作的是专家，但是与以往不同的是，这次的遴选专家分为“综合专家组”和“专业专家组”。

     对于两者分工上，综合专家组主要负责大范围的筛选，确定2009版医保目录中哪些品种该剔除医保目录，进行划定；对于哪些品种应该进入医保目录，也要进行划定。总体来说，综合专家组的功能是确定医保目录范围和划定方向，但不掌握产品是否进入目录的生死大权。

     而专业专家组的功能是通过投票决定被综合专家组剔除产品或者新加产品进行精准投票，确定剔除产品和新增产品在医保目录中的合理性。

     对此，行业分析人士认为，这次专家组的设立“综合专家组”和“专业专家组”是比较科学、合理的，避免权利寻租这一问题。

     据E药经理人通过近期召开的各种有关医保目录制定的会议了解，目前综合专家组有多少人，都是谁并未公开，而专业专家组现在已经建立起2万余人的专家库，当医保目录进入专家组投票环节时，会随机抽样组成2000余人的专业专家组。此次专家是依据医院级别、地区、病种等按比例组成，对具体药品进行分组投票。

     此次遴选的药品不是由企业申请报送，而是根据CFDA和医卫部门的数据生成。

     2谁出谁进？

     对于2015版医保目录的筛选范围上，除了经常所说的“安全、有效、经济”外，此次筛选还会考虑是否具备以下三个条件：第一，已经进入省级医保目录有15个以上省份的，自动进入遴选目录；第二，已经被收载入各类循证医学指南、临床治疗指南的产品被纳入遴选目录；第三，性价比是否具备优势(包括多竞品品种、国产自有自主知识产权的、上市时间较长临床认可的)。

     OTC产品是否应该纳入医保目录，一直以来备受争议。2015版医保目录同样遇到这个问题，有专家建议这版医保目录应该像欧洲一些国家一样，OTC产品应该从医保目录中拿出来，但是也有一些专家认为，很多OTC产品属于双跨品种，不应该被剔除医保目录。所以，从目前E药经理人获得的消息是，2015版医保目录不会剔除OTC产品，但也不会增补新的OTC产品进入医保目录。

     “辅助用药”在2015版目录中将会出局。其实，这两年很多地方已经开始出台限制“辅助用药”的目录，但是由于“辅助用药”这一术语争议较大，所以此次医保目录修订，人社部将不会具体涉及“辅助用药”这一概念，但是将会以“疗效不确切”的名义，剔除一批现在市面上大家颇为认同的“辅助用药”。在操作上，人社部将通过专业专家组做具体的甄别。而从企业的角度来说，自身是不是“辅助用药”，必须提供具有循证医学的数据来印证其有效性。

     在增加上，2015版医保目录的要求是遴选一批国产、具有自主知识产权、临床使用时间较长、临床广泛认可其疗效的产品，将会成为此次考虑进入医保目录的重点增选对象。

     对于创新药是否进入医保目录，行业呼吁多年。E药经理人汇集多方消息，一批真正具有中国知识产权的药品已经明确了会进入2015版医保目录。

     其实，对创新药进入医保目录，行业早已达成共识。无论是国家层面的“十三五”规划，还是国务院发布的《关于促进医药建厂产业发展的指导意见》，抑或是发改委发布的《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》，都明确提出，据医保基金承受能力，及时将符合条件、价格合理、具有自主知识产权的药品按规定纳入医保支付范围。

     所以，此次2015版医保目录修订，创新药成为最大的赢家。不过，至于创新药进入医保目录之后报销比例有多高，目前还没有考虑。但肯定是的，接下来创新药将不会被局限于地方医保目录，得去各省增补才能实现市场的放量。

     另外值得一提的是，5月份药价谈判结果出来后，其与医保部门衔接成为最受关注的问题。截止目前也未在全国范围落地，只是部分省市在执行。但新版医保目录的调整将会配合国家药价谈判推进，将有可能被优先纳入医保目录中。

     从整个新版医保目录修订来看，中国医药市场格局将会发生巨大变化，“辅助用药”出局，创新药进入，从国家引导的角度而言，医药行业将会回归到产业发展本质，研发会成为第一竞争力。而进入新一版的医保药品目录的药品，将会在目录发布一年后在市场有真实的体现，届时市场格局必然发生变化。

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