财政部报告建议：取消省级药品集中招标采购制度
2015/2/10 创新医学网
来源丨赛柏蓝 作者丨司徒阳明
日前备受关注的湖南招标落下了帷幕，因为砍价太厉害，引发企业反弹，1月28日超过200名企业联名抗议，且聚集在省政府门口集体散步。回顾药品招标史，这种情况并不少见，最近的是药企针对安徽招标也有类似的行为。
2015年，业界的普遍预期是招标大年，但是，包括浙江、湖南强硬的降价还是超出业界预料。新医改，国家一直倡导的是医疗、医保、医药的三医联动，但是，在其他改革推进缓慢的情况下，医改变成了单纯的药改，成了药品降价的比拼。
但是，回过头来，这种降价行为能够改变看病贵的局面吗？近日，赛柏蓝获得财政部驻贵州专员办的药价报告称，药价高的原因在于医药行业多头管理、分类定价及公立医院“以药养医”的体制影响，在于医院和医生对药厂和患者的“双重垄断”，药价才出现了虚高。要改变药价虚高，贵州专员提出了五大对策：
(一)逐步取消药品价格管制。(此处略，发改委酝酿放开药价正是对此的响应，限于篇幅赛柏蓝不再引用。微友感兴趣，可以下面附的全文中浏览。)
(二)进一步打破医疗机构的垄断地位。进一步降低医院准入限制，打破民营资本进入医院的壁垒，对公立医院实行产权多元化改革，形成医院间的适度竞争，以打破药品市场上公立医院的垄断地位。同时，建立医生自由执业制度，以医生的自由流动合理配置医疗人才资源，进而推进社会资本办医院，逐步打破公立医院的垄断。在医院零售环节，尝试公开医生处方，让医院药房和社会药店共同竞争，打破医疗机构在药品市场中的双重垄断。
(三)取消对药品的省级集中招标采购制度,搭建全国医药交易平台。药品省级集中招标采购制度运行多年，把药品进入医疗机构的市场行为变成了行政管制，在增大医药企业的运行费用同时，对降低药价、减轻患者负担、解决医生合理用药等方面基本未起到设想中的作用。
建议取消药品省级集中招标采购制度,改之以搭建全国医药交易平台，让医院、药店和药厂供求双方通过交易平台按市场规律竞买竞卖，让市场形成合理药价。同时，推行医药分开，医生只开方不卖药，药品通过社会药店提供，让医生的处方和利益无关，药价自然回归到正常的空间。
(四)改进医疗保险支付方式，切实发挥医保机构的谈判监督作用。建议医保支付实行按病种定额包干给付，超支不补，结余归医院。这样，在保证医疗效果的前提下，医院给患者看病相当于在花自己的钱，药价将在一定程度上得到控制。同时，医疗保险应积极发挥谈判监督作用，通过支付方式变革来规避、消解不合理价格政策的影响，促使医疗机构主动控制成本、提供成本效益好的医疗服务。
(五)加大对医疗机构的财政扶持力度，进一步推行医药分开。我国药价过高不仅是现实问题，也是历史遗留问题。医疗卫生服务作为具有正外部性的准公共产品，不能单纯的靠医疗机构本身来提供，政府也必需承担起相应的责任，加大对城乡医保的财政扶持力度，同时确保对公立医院基建项目和大型设备购置支出补助到位。
附：贵州专员办“消除管制 顺应市场 改革药品价格形成机制”全文
为充分发挥会计监督服务宏观、保障民生的重要作用，切实回应人民群众对药品价格问题的关切，在深入开展制药企业会计监督检查的同时，贵州专员办围绕药品的研制、生产、流通销售、使用等环节对药品价格形成进行了全面调研。
调研发现，受医药行业多头管理、分类定价及公立医院“以药养医”的体制影响，在医院和医生对药厂和患者的“双重垄断”下，我国药价虚高现象客观存在。虚高的定价为流通环节的返利、折扣及各种市场费用预留价格空间，再通过医药代表公关医院、医生，最终由患者承担了居高不下的药价，也通过医保报销推高了国家医疗卫生支出。
一、药价形成情况
(一)国家指导价、省药品集中采购服务中心统一招标价远高于药品的成本价，药品价格监管未起到应有的作用。
调查发现，药品价格监管未发挥应有作用。如主打医院渠道的某软胶囊四个品种，省物价局指导价是药品生产成本价的3.51倍—3.68倍，高于药品出厂价的37%—57%，较统一中标价高18%—37%；主打药店渠道主治感冒的某胶囊两个品种，省物价局指导价分别是药品生产成本价的3.96倍和4.81倍，分别高于药品出厂价65%和139%，较统一中标价高35%和64%。显然，政府指导价严重虚高。
(二)部分药品出厂价最高为成本价的315%，市场费用是高价格的重要组成部分。
调查发现，药品毛利率普遍较高，如某胶囊两类单品的出厂价分别是生产成本价的300%和315%。
调查还发现，主打医院渠道的药品毛利率高于主打药店渠道药品，如主打医院渠道的某胶囊四单品毛利率为65.38%—69.17%，主打药店渠道的三类产品八单品毛利率为14.2%—68.3%。竞争激烈产品较市场成熟产品毛利率高，如主打药店渠道的某胶囊两类单品毛利率为分别为66.7%和68.3%，较同为主打药店渠道的某片31.7%的毛利率高一倍多。
(三)医院渠道产品费用率明显高于非医院渠道产品。
调查显示，医院渠道产品销售费用率明显高于非医院渠道产品。如主打医院渠道的某软胶囊省物价局指导价的销售费用率为36%，医院渠道产品省物价局指导价的销售费用率较非医院渠道产品最高超过2倍。
(四)进入医院销售药品的经销商加价率高于非医院销售药品。
调查显示，在药品出厂价一定的情况下，进入医院销售药品的经销商加价率高于非医院销售药品。如某软胶囊销往医院的加价率为9.7%；同样药品经销商平价销售给药店，药店按14.1%加价销售，医院零售价较药店零售价高10.5%。
(五)药品经销商适当加成。
调查显示，药品经销商毛利偏低，甚至有大量平价销售的情况。所调查的药品经销商中，销售某制药企业药品的毛利率为0—9.7%。进一步调查发现，某制药企业对经销商有销售返利政策支持，因此经销商的实际利润较账面数字高。
(六)医院严格按全省统一招标价进货，并按规定的加成率销售药品。
调查显示，省药品集中采购服务中心对药品集中招标后，将中标药品和价格在网上公布。所调查医院按全省统一中标价向药品经销商采购药品，并按省物价局制定的医疗机构药品销售“差别差率，顺加作价”的原则进行销售。
(七)药店保有合理利润，且药品价格较医院低。
调查发现药店零售价较医院零售价便宜10%左右。经访谈药店店主获知，现有的房租、水电、人工成本的情况下，药店综合毛利需在20%以上且具有一定销量才能维持正常运转。
二、影响药品价格的原因分析
影响药品价格的原因很多，综合分析而言，主要归结为以下几个方面：
(一)医药管理体制。一是多头管理。发改委负责药价的调控，卫生部分管医院，药监局分管药品生产企业和流通企业。二是分类定价。在多头管理和分类定价的体制下，对药品价格的监管上不可避免的出现管理重叠、职责不清的情况，使得药品价格监管效率不高，成本很大，为企业虚高申报药价提供了可乘之机。
(二)药品成本的有效测算和监管难。不管是国家定价药品还是企业自主定价药品，都存在着成本难核算的问题。因而药品价格核定很多变成药品生产企业虚假申报、政府价格部门就企业申报资料进行程序性认定，未能对药品价格进行有效管理，为药品的虚高定价披上了合法的外衣。
(三)“以药养医”运行机制。目前，我国公立医院的经费来源主要有三个：财政拨款，医疗服务收费和药品收入。由于财政对各级公立医院拨款普遍不足，而国家严格控制医院的服务收费，医院只能通过药品零售的差价来弥补其收入不足，因而逐步形成了医院目前的以药养医机制。
(四)医院和医生的“双重垄断”导致药品生产企业不得不公关医院和医生，导致药企广义上的成本价增加。当前70%以上药品通过医院实现销售，在医生处方权的技术壁垒下，医院和医生对药厂和患者形成了“双重垄断”。药品生产企业为实现药品的顺利销售，不得不公关医院和医生。
三、政策建议
(一)逐步取消药品价格管制。中国药价虚高的核心在于不合理的药价形成机制。而不合理的药价形成机制，根源就在于市场机制在药价形成中基本不起作用。既然管制药价成本高又管不好，就应该放开药品管制，促进药品市场充分竞争，同时推进医药分家，提升医生诊疗收费。当医生开始真正竞争医德医术，比谁开的药更少更便宜而且更有利于患者健康的时候，也就是药品价格自动回落、医疗市场趋于健康的时候。
(二)进一步打破医疗机构的垄断地位。进一步降低医院准入限制，打破民营资本进入医院的壁垒，对公立医院实行产权多元化改革，形成医院间的适度竞争，以打破药品市场上公立医院的垄断地位。同时，建立医生自由执业制度，以医生的自由流动合理配置医疗人才资源，进而推进社会资本办医院，逐步打破公立医院的垄断。在医院零售环节，尝试公开医生处方，让医院药房和社会药店共同竞争，打破医疗机构在药品市场中的双重垄断。
(三)取消对药品的省级集中招标采购制度,搭建全国医药交易平台。药品省级集中招标采购制度运行多年，把药品进入医疗机构的市场行为变成了行政管制，在增大医药企业的运行费用同时，对降低药价、减轻患者负担、解决医生合理用药等方面基本未起到设想中的作用。
建议取消药品省级集中招标采购制度,改之以搭建全国医药交易平台，让医院、药店和药厂供求双方通过交易平台按市场规律竞买竞卖，让市场形成合理药价。同时，推行医药分开，医生只开方不卖药，药品通过社会药店提供，让医生的处方和利益无关，药价自然回归到正常的空间。
(四)改进医疗保险支付方式，切实发挥医保机构的谈判监督作用。建议医保支付实行按病种定额包干给付，超支不补，结余归医院。这样，在保证医疗效果的前提下，医院给患者看病相当于在花自己的钱，药价将在一定程度上得到控制。同时，医疗保险应积极发挥谈判监督作用，通过支付方式变革来规避、消解不合理价格政策的影响，促使医疗机构主动控制成本、提供成本效益好的医疗服务。
(五)加大对医疗机构的财政扶持力度，进一步推行医药分开。我国药价过高不仅是现实问题，也是历史遗留问题。医疗卫生服务作为具有正外部性的准公共产品，不能单纯的靠医疗机构本身来提供，政府也必需承担起相应的责任，加大对城乡医保的财政扶持力度，同时确保对公立医院基建项目和大型设备购置支出补助到位。(来源：财政部)
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