当下为什么必须重提医改
2016/9/18 创新医学网
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近日，被称为“建国来最高规格卫生工作会议”的全国卫生与健康大会在京召开，中央七常委悉数出席，会上习总书记希望医改取得新突破。在医改已实施7年之后的今天，国家为何还要开如此高级别的会议呢？一个重要的原因在于，7年新医改各级财政累计投入近6万亿，但老百姓“看病难、看病贵”的问题非但没有缓解，反而进一步加剧了。政府投入的力度、强度数倍于历史同期，问题反而更严重了，高层能不关注吗？
重提医改，我们必须直面当下医改所面临的十大严重问题：
一、国家卫生经费投入巨大，医保基金穿底风险陡增
据统计，新医改以来政府卫生经费投入巨大，2009年4816.26亿元，2010年5732.49亿元，2011年7464.18亿元，2012年8431.98亿元，2013年9545.81亿元，2014年10579.23亿元，2015年12533亿元，7年增幅高达160.22%，远高于同期GDP和居民收入增长幅，医改7年政府支出总计达59102.95亿元。但是，随着医疗费用的大幅增长，很多地方出现了医保资金收不抵支的状况，从2000年至2013年13年间，我国城镇职工基本医疗保险基金支出的年均增幅一直大于收入年均增幅。据推测，明年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支现象，到了2024年则会出现基金累计亏空7353亿。
二、个人卫生支出不降反升，老百姓看病反而更贵了
政府巨额的财政投入并没有降低老百姓的看病负担。据统计，医改7年来，全国卫生经费个人卫生支出金额从2008年的5875.86亿元上升到2015年的12164亿元，涨幅107.01%，翻了比一倍还多。其中，门诊病人次均医药费从2008年的146.5元上涨到2015年的233.9元，上涨87.4元，涨幅59.65%。住院病人人均医药费从2008年的5463.8元上涨到2015年的8268.1元，上涨了2804.3，涨幅51.32%，均远高于同期居民收入增长幅。老百姓看病反而更贵了。
三、基层医疗服务体系被摧毁，加剧了患者的看病难题
新医改以来，以行政化手段配置医疗服务资源，“收支两条线”、“财政养医”的大锅饭政策，养懒人、养庸医，极大的伤害了优秀医生的积极性，导致基层医生流失严重，基层医疗机构被完全摧毁。政府虽然投入了巨额资金为基层医疗机构盖房子买设备，但是由于缺乏让患者信任的医生，患者不得不舍近求远被迫挤到大医院，让大医院一号难求的问题更加严重，加剧了患者看病难题。全国政协常委、前卫生部副部长黄洁夫指出：“基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升，但工作效率与服务质量反而下降，不少基层医疗机构门可罗雀，十分冷清”。
四、禁止医生自由执业让分级诊疗变成一句空话
医生作为所有医疗资源中最重要、最核心也是最稀缺的资源。在公立医院事业单位编制化的管理下，医生是单位人，被限定于所在医院，不能自由流动或难以自由流动。一直以来，我国医疗机构按照保障区域和规模大小分为三级十等，各等级医院必须严格按照卫生部门评定的级别配置设备、人员、确定收费标准。在医院分级的情况下，不同级别的医院在工作环境、薪资待遇、职称评定、科研经费资助等方面存在着天壤之别。为了获得较好的就业环境与发展空间，大量的优秀医生聚集在城市公立医院特别是大型三甲医院，基层几乎没有可以看病的医生，导致基层患者医生携手奔向三甲医院，让全科医生里外不是人，使分级诊疗变成了一句空话。
五、卫生部门以“招标”和“集中采购”的名义插手药品价格，导致药价虚高愈演愈烈，药品回扣泛滥成灾
新医改以来，我国公立医疗机构的药品价格由省级药品招标确定，招标导致药价虚高，医生收受药品的现象十分普遍。例如，2010年5月16日央视曝光的药价虚高1300%的芦笋片事件，出厂价15.5元的药品在湖南省的中标价高达185.22元，零售价213元，医生收受的回扣为80元，占中标价的43.2%；2011年11月13日央视曝光的药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯事件，出厂价为0.60元，在北京的中标价却高达11元，医院的零售价为12.65元，医生收受的药品回扣为4.4元/支，占中标价的40%；2013年7月23日央视曝光的福建漳州医疗腐败案，全市73家公立医院100%涉案，药价的50%用于贿赂。实际上，媒体曝光的仅仅是冰山一角，十多年来，虽然药品集中招标采购已“改革”、“完善”了N次，结果每“改革”、“完善”一次，药价就暴涨一次。
六、药品回扣泛滥导致医疗机构过度医疗、过度用药情况严重
药品回扣是医生滥用药、过度用药的最直接、最有效、最主要的激励因素，在回扣的刺激下，医生的处方行为明显扭曲，过度医疗、过度用药的问题十分突出。在一次全国政协医卫组委员联组讨论上，时任卫生部副部长、协和医院肝胆外科著名医生黄洁夫同志拿出一本震惊欧洲医学界的著作《无效的医疗》说：“很多药不是该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，却在做；很多手术会使病人更痛苦，却也在做。这是现在一个非常严峻的问题”。
七、药品招标导致官员腐败严重，重创政府公信力
我国自1999年开始进行药品集中招标试点，2009年新医改以来被提升为国家战略，实行省级药品集中采购，由于作为监管机构的有关部门自己参与市场运行，做了自己不该做也做不好的事，自实行以来非但未能降低药品价格，反而导致招标主管机构自身腐败严重；如2012年的四川药品采购窝案、2012年的重庆医疗腐败案、2014年的广东基药腐败案等等，重创了政府公信力。
八、药品生产经营企业行为扭曲，破坏了行业正常发展
目前，在药品招标和差价率(顺价加价15%和零差率)管制这两项政策的倒逼之下，“高定价、大回扣”的营销模式成为药企在公立医院市场竞争的不二法门。除了给医生回扣外，药企还要花费巨资公关有关政府机构、医院院长、药剂科主任等；为了将回扣顺利的送给医生，药企不但需要豢养大量的医药代表，还要买通医院药房的统方人员；为了洗出各种商业贿赂的现金并偷逃税款，药企还要支付不菲的逃税洗钱成本等等，导致药品生产经营企业行为严重扭曲，破坏行业正常发展。
九、药品流通企业只被迫为医生回扣逃税洗钱，倒买倒卖税票，让我国药品流通行业长期处于“多小散乱差”的状态
为了给医生药品回扣，药品流通行业倒买倒卖税票、逃税洗钱极为猖獗，大量的药品流通企业，完全靠过票生存，致使我国药品流通行业企业数量多达13000多家，“多小散乱差”的局面持续得不到改变。为此，有关部门试图用“两票制”来压缩流通环节，降低药品价格。殊不知，药价是有关部门通过招标确定的，不仅流通企业可以过票洗钱，生产企业同样也能洗钱，“两票制”将倒逼走票洗钱环节上移至生产环节,作用有限，反而保护了药价虚高的黑幕不被揭穿。
十、医患关系紧张，砍医、杀医事件时有发生
疾病是医生和患者共同的敌人，医患关系本应是融洽的，但是近几年来，人们不再以崇敬的眼光看待医生，患者殴打、砍杀医生的案件频发，许多人在就医时怀揣录音机、摄像机，以便留作证据。社科院统计数据显示，2002年到2012年，全国医疗纠纷案件在10年间增长了10倍多，医院级别越高，发生的医疗纠纷就越多。2014年全国发生医疗纠纷高达11.5万起。
面对上述十大严重问题，此次重提医改，我们必须客观冷静的分析原因，然后才能对症下药。在笔者看来，造成我国医改上述种种乱象的主要原因有两个：第一是药的问题，即药品供应体系问题；现行的药品供应体系(主要包括省级药品集中招标采购、零差率、不得“二次议价”)严重扭曲，导致我国医疗机构药价虚高、回扣泛滥、大处方、滥用药、药品生产经营企业行为扭曲、医疗费用增长过快等等。第二是医的问题，即医生自由执业问题；在医院分级的情况下，禁止或者限制医生自由执业导致大量的优秀医生集聚在城市公立医院特别是大型三甲医院，让分级诊疗变成一句空话，迫使病人都涌向了城市大医院，导致大医院人满为患，致使医患关系紧张，加剧了看病难题。
事实上，医改出现的种种问题以及对问题的原因认识不清，致使改革陷入怪圈，都是源于对医改理论上的错误。
本轮医改在肇始之初，有关部门以医疗领域存在商业化、市场化倾向严重，公益性淡化为由，提出医改必须坚持政府主导，必须落实政府办医的主体责任，必须坚持公益性，不得“以药补医”，不得以营利为目的。今天，公益性的医改理论成为有关部门作为反对公立医院改制和引入市场竞争机制的挡箭牌。
按照国际惯例，医疗服务的公益性与医疗机构的性质无关，公益性不仅是公立医院的本质要求，也是民营医院的社会责任。实际上，公益性两种形式：一个是政府定义出来的公益性：一直以来，我们把政府主办的医院称为公益性医院，政府对它们进行直接财政补偿甚至是全额拨款，通过加强绩效考核让它们提供“公益性”服务，不以营利为目的，这就是政府定义出来“公益性”。另一个是竞争出来的公益性：在公平的市场竞争中，诸多市场主体公平竞争、优胜劣汰，质优价廉者胜出，占据市场。竞争的结果是消费者得到质优价廉的产品或服务，这就是竞争出来的“公益性”。那么，到底是政府定义出来的“公益性”具有公益性，还是竞争出来的“公益性”具有公益性呢？
历史的事实早就证明了这一点，政府管农业生产时，土地不打粮，年年欠收!政府管粮食时，粮食短缺，全国挨饿!生产队、人民公社、粮食局，都是政府主导的公益性单位，实践的结果证明他们并没有公益性!改革开放后，政府放权一步到位，土地归农民自主经营，粮食归市场，年年丰收，粮食吃不了。“农民个人”、“粮食市场”都不是公益单位，但他让全国人民吃饱饭，市场竞争竟出现了公益性!
事实上，政府主导和市场竞争都是公益性的实现方式，上述铁的事实证明市场竞争是更好的实现公益性的方式，政府主导和公益性并不能直接划等号。有关部门故意以“公益性”为借口，故意把政府不当管制和市场化不足导致的问题归咎于市场失灵，作为加强不当管制的理由，是不收手、争夺权利的借口而已，最终还是为了部门利益。
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授表示：“从1997年到现在，卫生部门的正业是什么，是医疗质量安全，这个事情却一直不干，他们只干了两件事情，第一是抢夺药品的控制权，本身是药监局和人社的事，第二是抢夺医保的经办权，自己的活不好好干，反而去干其他的，说白了就是揽权”。事实上，正是在权利与利益的诱惑下，卫生部门将巨大精力投入到医、药等对自身有利的领域，导致本职工作荒废。今年五月份，在媒体上闹的沸沸扬扬的“魏则西事件”，其背后的深层次原因就是有关部门医疗质量技术监督失职，导致医院上马不合格的医疗技术并且过度医疗。
在公益性的理论下，破除“以药补医”成为医改的重要目标，因此，有关部门认为取消药品加成、推行零差率就破除了“以药补医”。实际上，“以药补医”有两种，一种是“明补”，指的是医疗机构公开获取的药品购销差价；一种是“暗补”，指医生暗中收受的药品回扣。二者之间天然的存在着此消彼长的关系，放开“明补”就会遏制“暗补”，限制或禁止“明补”就会倒逼“暗补”的泛滥。药价虚高和药物滥用的真正原因，不是医院获得的“明补”，而是给医生的“暗补”。而导致“暗补”的，正是限制“明补”的顺价加价15%政策和禁止“明补”的零差率政策。如果说是药价虚高、回扣泛滥、药物滥用等严重问题是“以药补医”造成的，那么为何我国零售药店、民营医院、私人诊所都是以实际采购底价购进，以不超过国家最高零售价销售，它们的购销差价率普遍达到40%-65%，它们都是在“以药养(补)医”、“以药养(补)店”，而它们销售的药品零售价与公立医院药品零售价相比要低得多呢？
改革开放38年来，大部分行业都基本实现了市场化，唯独医疗行业是市场化之外的一个孤岛。这背后有两大原因：一是对公益性认识错误的原因；有相当一部分学者、官员、媒体认为医疗就应该是公共产品，就应该由政府主导。二是特殊利益原因；行政权力对医疗系统的绝对控制，行政机关对公立医院院长的任命权，确保了官员在医院的特权。
因此，医改要想取得成功，必须在打破利益集团的藩篱，首先要在指导思想与认识上取得突破。在市场经济的大环境下，贵就不难，难就不贵，既“贵”又“难”肯定是政策出了问题。在医疗领域，我们所出台的政策不允许以盈利为目的，不允许逐利，其结果是看病既“贵”又“难”。事实上，只有允许市场化，用市场化手段而不是行政干预，才能解决“看病贵”的问题。改革开放以来我们所实行的市场经济正是以盈利为目的，允许逐利，才创造了物美价廉、供应充足、服务周到的奇迹，才有了我们今天美好的生活。否则，不允许医院、医生公开逐利，就必然倒逼其他隐形的“逐利”，一号难求、药价虚高一百倍、医生拿回扣、过度医疗等现象就会愈演愈烈。
事实上，真正的“公益性”就应该是，政府买单让病人用脚投票，而不是政府去大包大揽，亲自上阵。医生值多少钱市场说了算，药品值多少钱也当市场说了算，政府只负责制定规则，不要直接去干预价格的形成，不要直接去干预药品器械的采购。
在本次大会上，习总书记强调，“当前医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处”。而党的十八届三中全会明确指出：“全面深化改革，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用。推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化”，“凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预”。
实际上，要想解决医疗这个民生难题，必须摒弃计划经济的思维，取消导致上述种种问题的不当管制，创建一个公平竞争的市场环境。具体来说，就是要取消政府主导的药品集中招标采购和差价率管制，建立药品价格主要由市场竞争的形成机制；允许医生自由执业，积极扶持社会资本办医，建立公立医疗机构和社会资本办医公平竞争的市场机制，形成充分竞争的医疗服务格局，才能解决医疗这个民生难题。
资料来源：时局深度
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——梁编辑访谈
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