一个病例,从此改变了我
2014/10/25 医学生

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     十年“平反昭雪”,三十多年的思索

     刚毕业时,我曾留在温州医学院附属第一医院工作,学校规定刚毕业的医生必须要到各科轮转,类似于现在的规范化培训,那时大家都非常珍惜到各科室轮转学习的机会,天天早上总是提早半小时上班,晚上大多要到八点多离开病房,根本无节假日,但总是觉得非常值得和充实!1984年的初夏,在神经内科轮转期间,遇到了一例让我终身难忘的病例,影响了我从医的一生思维。

     患者女性,近五十岁,家在温州瑞安市边远的一个小山村,是村里的妇委会主任,因为癫痫持续状态收住入院。30年过去了,她的身影虽已有点模糊了,但入住的那个床位还记得清清楚楚。

     患者的入院诊断是原发性癫痫,癫痫持续状态。癫痫俗称羊癫疯,用专业的话来讲是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。用通俗的话来讲,病人突发意识障碍或抽搐,重时有口吐白沫等,其中以癫痫持续状态为最重,若不及时处理常易致残,甚至死亡,应紧急抢救。癫痫持续状态时间越长,造成脑损害的程度越重,致残率越高。

     入院后,患者病情反复发作,出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视、口吐白沫,特别让人揪心,病人真的非常痛苦。每次目睹病人的惨状,我自己都有一种快要窒息的感觉。病人一发作,需要马上急救,具体急救方法首先应让病人侧卧位,防止呼吸道窒息,同时要尽快阻止抽搐的发作,其中最重要的药物是安定,标准的方法是5%葡萄糖液250ml加安定80mg,快速静脉滴注;让人稍稍安慰的是患者对这种治疗每次反应不错,都能较快地阻止抽搐的发作,问题是入院后病情总是反复发作,我们总不能二十四小时用安定,虽然想尽一切办法,加了能加的其它药物,一直没能阻止癫痫大发作的发生,一天有时会发生好几次,我们感到很无助,似乎死亡就很快会降临这个患者的身上。

     患者有癫痫病史近十年了,在温州医学院附属一院、杭州和上海等多处诊治过,诊断都是癫痫,一直在用苯妥英钠治疗(治疗癫痫大发作药物)。前七八年用药后症状明显减少,只是偶尔发作,最近两年发作又明显增加了,虽想了很多办法,就是没有办法完全阻止症状的反复发作。

     刚在介绍过了,患者是一个村的妇委会主任。经过那个年代人一定会记得,那是一个疯狂的年代,全民动员做计划生育,连我这种刚毕业的年轻医生,只要实习时手术好的,也去参加了这场“战斗”。那时的妇委会主任为了做好计划生育工作,可以说没日没夜,特别是到了夜上,挨家挨户地去做工作,常常很迟回家,边远山村又没有电,都是点着油灯或手电筒翻山越岭,来回一走就是二十来里,有月亮的晚上还好,一到阴天或下雨,特别可怕,行走在山间的小路上,远远可听见狗或不知是什么的野兽的可怕叫声,让人心里阵阵发寒(我是在84年春节去了永嘉县昆阳公社,每天晚上一黑就出发,一根扁担,挑着手术器械,爬十多里山路,去做计划生育手术,所以感受特深)。

     那年她病情越来越重,那时正好又到了计划生育攻坚战的关键时刻。为了完成计划生育工作任务,只能坚持工作,她基本是每天回家都发作的。大家知道乡下老百姓对这种疾病认识不足,谁得了都会感到很不光彩,甚至认为是前世做了什么坏事,当然在那形势下,作为一位妇女干部,更不能让村里的老乡知道,否则被人骂,计划生育工作会更难做,只能自己默默承受着这一切。1984年春天过后,病人所主持的计划生育工作终于可以暂时告一段落,病人的症状也越来越重,几乎天天晚上发作,记忆力明显下降,计算能力也明显变差,她家里人再次陪她来住院,希望能把她的病情控制好一点。

     病人的病情还在反复发作,我们还在不断地忙,我还清楚记得,那天又发作了。我立即给她开了同样的药,5%葡萄糖液250ml加安定80mg,静脉滴注。同时站在病人边上,一边安慰家人,一边观察病情。每当液体输入病人的静脉,病人很快就不抽了,也就是液体输入大概只有20ml左右,效果特别好。当时自己就感到奇怪,只有20ml左右的液体,也就是说患者只用了很少剂量的安定,怎会效果如此神奇?当时虽感到有点奇怪,但也没有特别重视,没有去深究为什么。以后每当发作,就用同样的药,而每每液体输上不久,病人症状就又控制了。这种现象的不断地重复,我逐渐感到非常蹊跷,似乎这种现象在提醒我们医生点什么?似乎还有什么问题没有解决?我就反复在想这个问题,一直想不通,不就给病人这么一点点安定吗,有这么神奇吗?这个现象让自己痛苦了好几天。

     终于有一天早上,我突然想到:输入的药物除安定外,还有葡萄糖,难道是血糖的问题?大家知道那时化验血糖是非常不容易的,不像现在马上可以出结果,抽了血就是急诊化验也需要两小时。当患者又一次发作时,在用药前,我立即抽了一个血,急送化验室测血糖,再用上同样的药,结果也是一样,一用上不久,病人的症状就控制了,当时因为工作忙没有再去想这个问题。两个小时后结果出来了,让我们全科人都大吃一惊的是:病人的血糖只有18mg/dl(正常是80~120mg/dl!病人的血糖是非常非常低,这个结果让我们地彻底明白了,十年的“冤案”总于可以平反昭雪了,原来是低血糖惹的祸!这也就可以理解为什么该患者好发于夜里:因为工作忙,到晚上饥饿了,低血糖更容易发生。当时没有CT,只能剖腹探查,术后最后确诊这胰岛素细胞瘤,也就是说胰岛素细胞瘤分泌大量胰岛素,反复造成严重的低血糖,病人就出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视,口吐白沫,从临床表现上要区分是癫痫还是严重低血糖是极其困难。可这个结果来得太晚了,等了十年啊,患者长期反复发作低血糖,脑功能已明显障碍,真让痛心啊!至于为什么开始用苯妥英钠治疗有效呢?事后查了资料发现,苯妥英钠有抑制胰岛素分泌作用。这一切终于都得到了解释!

     这例病例的教训是深刻的,但留给我的是三十多年的思索,大家可能会说这种病例的诊断,在当今或许会方便得多,不再会十年才“平反”,重要的是它改变了我的临床思维,这才是最大的收获!所谓的原发性癫痫,就是没有办法查清病因的癫痫,原发性高血压是没有办法查清原因的高血压等等。在以后的三十多年实践中,至少我是不会随便去诊断原发性癫痫的,高血压患者也同样努力去查原因,因为有了这种思维,很多诊断为“原发性”的病人查清了病因,得到了彻底的治疗。第二个改变了我的思维方式就是:不管什么专家或大医院诊断过,有时还是会有问题的,要密切观察病情,要多问诊断有问题吗?只有这样才能少出差错。第三个方面是,观察病情太重要了,中国前辈为什么把医师定名为临床医师,一个不在床边观察病情的医生,一定不是个好医师!

     来源:微信BY浙江急诊 作者:宁波市第一医院急诊科宗建平

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