张海澄：电解质紊乱与心电图
2014/11/6 医学生

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     北京大学人民医院 张海澄

     电解质紊乱时，细胞内外离子的分布发生变化，当血浆或细胞内液的电解质浓度增高或降低时，可引起心电图改变。笔者着重讨论钾、钙离子异常的心电图改变。

     由于①临床情况常较复杂，并非单一电解质发生改变；②体液的酸碱度也常同时异常；③掺杂患者本身疾病及接受治疗的药物等影响；④存在个体差异性。因此，具体判断时必须结合临床分析才能得出正确结论。

     1 高钾血症

     正常情况下，体内98%的钾存在细胞内，细胞外液含钾极微。一般血清钾浓度是反映细胞外钾浓度，正常值为3.5～5.5mmoL/L，当血清钾浓度>5.5mmoL/L时即为血钾过高，心电图上即可出现相应改变(图1～图3)。

    

    

    

     1.1 主要心电图改变

     ①T波高尖、对称，基底变窄，呈“帐篷状”，以下壁和胸前导联明显；原来倒置的T波在高钾血症时可转为正向。

     ②QRS波群振幅降低，时限增宽，S波变深。

     ③ST段下移。

     ④P波振幅减低，甚至消失。

     ⑤可出现窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、各部位传导阻滞、交界性心动过速、室性心动过速、心室自主心律、心室颤动等心律失常。

     一般来说，心电图改变在多数情况下与血清钾浓度高低呈一定规律(表1)。但血清钾高低与心电图改变并不呈绝对的平行关系。

    

     主要原因为：

     ①钾平衡失调时，心电图改变常取决于心肌细胞内钾含量，而血清钾测定反映细胞外钾浓度，并不能及时真实地反映心肌细胞内钾含量的变化；

     ②钠、钙等可改变钾离子对心肌的影响，如血钠或血钙过低可加重血钾过高引起的心电图改变，而血钠或血钙增高时又可抵消高血钾对心肌的影响；

     ③其他心电图改变(如心室肥大、洋地黄效应、心肌缺血等)也可使高钾血症的心电图表现变得不典型。

     1.2 鉴别诊断

     高钾血症心电图表现需注意与心动过缓、脑血管意外、左室舒张期负荷过重、心内膜下心肌缺血及神经精神异常等出现的高大T波相鉴别。仅22%的高钾血症患者可出现典型的高尖T波。测量QTc间期可有助于鉴别，因为高钾血症时QTc间期缩短，而其他情况QTc间期常延长。但慢性肾功能不全患者高钾血症伴低钙血症时，偶也可表现为QT间期延长。

     1.3 临床意义

     急慢性肾功能减退或衰竭、溶血性疾病、输血过多、大面积烧伤、挤压伤综合征、急性胰腺炎、急性严重中毒、酸中毒、肾上腺皮质功能不全等均可引起高钾血症，如处理不及时常可危及生命，应引起临床高度警惕。

     2 低钾血症

     临床上低血钾多见于频繁呕吐、严重腹泻、大量利尿、胃肠道减压、糖尿病酸中毒恢复期、原发性醛固酮增多症及家族性周期性麻痹等引起。低血钾时细胞内外的K+浓度差增大，其心电图改变主要是血浆的钾含量变化影响了细胞膜内外钾浓度之比而形成的。

     2.1 主要心电图改变

     ①U波增高，可高达0.1mV以上，有时甚至超过同一导联T波；

     ②T波振幅降低，平坦甚或倒置；

     ③ST段下移达0.05mV以上；

     ④可出现各种心律失常，如窦性心动过速、期前收缩、阵发性心动过速等。

     T波和U波的振幅的变化是低血钾的最特征性的变化。显著的U波是由心脏的动作电位复极时间延长而引起的，可引起致命性的尖端扭转型室性心动过速。

     2.2 鉴别诊断

     低血钾时，T波逐渐降低以至倒置，U波振幅逐渐增高，ST段下移，U波与T波融合呈驼峰状，常使QT间期不易精确测量，而误将QU间期认为是QT间期(图4～图6)。仔细测量aVL导联、V2或V3导联有助于鉴别T波和U波。U波可辨认且U波大于T波或T波倒置时U波>0.1mV，是诊断低血钾的重要依据。

    

    

    

     3 高钙血症

     血清钙的含量超过3mmoL/L，称为高钙血症。高钙血症主要使动作电位2相缩短，而3相未受影响，故总动作电位时程缩短。

     3.1 主要心电图改变

     ①ST段缩短或消失：R波后立即继以突然上升的T波；

     ②QT间期缩短，常伴明显U波。有时增高U波与其前面的T波重叠，误认为增宽的波顶圆钝的T波，易将QU间期误认为QT间期，以致错判为QT间期延长；

     ③一般不影响T波；

     ④严重时可致QRS波群时限及PR间期延长，甚至出现二度或完全性房室阻滞；

     ⑤偶见期前收缩、阵发性心动过速、窦房阻滞等心律失常。

     3.2 临床意义

     临床上高钙血症可见于甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、多发性骨髓瘤、肾上腺皮质功能亢进、脑下垂体嗜碱细胞腺瘤及肢端肥大症等(图7)。

    

     4 低钙血症

     血清钙含量低于1.75mmoL/L称为低钙血症。低钙血症时心肌动作电位2相延长，而3相无明显影响，故总动作电位时程延长。

     4.1 主要心电图改变

     ①ST段平直延长，无上下偏移；

     ②T波直立，当血钙严重降低时T波可平坦甚至倒置。伴高钾血症时ST段延长，T波窄而高尖；而伴低钾血症时ST段延长，T波平坦，U波明显；

     ③QT间期延长，但QTc间期很少超过正常的140%；

     ④心率、心律、PR间期及P波、QRS波等均无明显影响。

     4.2 临床意义

     临床上低钙血症常见于慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能减退、甲状腺部分切除术后、急性胰腺炎、骨质疏松症、肝性昏迷、严重呕吐、长期腹泻或钙盐摄食过少等(图8，图9)。

    

    

     来源：心电图杂志(电子版)2013年5月第2卷第2期

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