郑宏：凝血功能障碍与剖宫产手术麻醉
2014/11/7 医学生

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     作者 新疆医科大学第一附属医院 麻醉科主任 郑宏

     妊娠合并血小板减少的产妇，常因凝血机能障碍易在分娩过程中引起大出血及新生儿颅内出血等并发症，因而其麻醉处理一直是被关注的话题，如何既能保障产妇及新生儿的安全，又能有效减轻麻醉医师的风险有着十分重要的意义。下面笔者将重点陈述针对此类患者术前评估、术中和术后麻醉管理等方面的一些个人意见，以期与大家共同学习进步。

     一、术前评估

     (一)妊娠对凝血功能的影响

     1. 在妊娠期间，由于子宫胎盘接触面持续存在，因此除PLT、凝血因子ⅩⅠ、ⅩⅢ外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ均增加，使孕妇血液处于高凝状态。

     2 . 纤维蛋白肽A、β-凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物明显增加，孕前纤维蛋白原含量约3 g/L，妊娠晚期增加至4.5 g/L，增加40%～50%。

     3. 纤维蛋白原改变了红细胞表面的负电荷，出现红细胞线串样反应，使红细胞沉降率加快。

     4. 妊娠晚期凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)稍缩短，但凝血时间无明显改变。

     5. 纤维蛋白原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤维蛋白溶解活性降低，易形成高凝状态。

     6. 抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降。

     (二)妊娠期血小板的变化

     1. 妊娠期PLT减少的主要原因包括：妊娠相关性血小板减少症、妊娠高血压、特发性血小板减少性紫癜、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进以及原因不明的血小板减少。

     2. 血小板减少分级：PLT减少的主要依据为PLT计数减少，国内一般以<100×109/L为定义PLT减少，PLT减少可以分为四级。(1)轻度：100×109/L(10万/mm3)>PLT>50×109/L，只在外伤处出血； (2)中度：50×109 /L≥PLT>25×109/L，尚无广泛出血；(3)重度：25×109/L≥PLT>10×109/L，可见广泛出血，外伤处出血不止。(4)极重度：PLT≤10×109/L，自发性出血不止，危及生命(包括颅内出血)。

     (三)检测方法

     1. 血小板功能检测：血块浓缩时间(CRT)、血小板黏附试验、血小板聚焦试验、血小板释放功能、血小板抗体、网织血小板检测、血小板血型。

     2 . 凝血功能检测：血浆PT、PT活动度、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原、APTT、血浆凝血酶时间(TT)。

     (四)麻醉方式

     1. 对于PLT减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉以及腰-硬联合麻醉(包括硬膜外腔麻醉)。

     2. 对于PLT计数<50×109/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉。笔者认为，此类患者应严格把握硬膜外麻醉禁忌证(INR>1.5、APTT>40 s、PLT计数<50×109/L)，对不能选择硬膜外麻醉的，应该考虑患者的舒适度以及术中可能存在的不确定因素，选择全身麻醉。

     (五)对轻度血小板减少的产妇行椎管内麻醉注意事项

     涉及硬膜外腔的麻醉应用于PLT减少的产妇给麻醉医师带来了许多困惑，考虑到孕妇PLT减少的特殊性以及孕产妇处于高凝状况的事实，许多学者建议对这类产妇实施硬膜外腔麻醉时需要注意以下问题：1. 严格的术前评估；2. 合理输注血小板；3. 合理应用激素；4. 应用娴熟的穿刺技术；5. 及时合理的处理措施；6. 重视术后随访。

     (六)麻醉药物对凝血功能的影响

     1. 局部麻醉药：大量文献报道，局部麻醉药可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α颗粒的释放和血小板的聚集，同时抑制血栓烷A2信号传导通路，从而抑制凝血功能。

     2. 静脉麻醉药：(1)丙泊酚。近年来关于丙泊酚对凝血功能的影响有很多报道，认为丙泊酚对ADP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，而对血小板数目和反映凝血因子功能的PT、APTT等无明显抑制。(2)咪唑安定。多数报道认为，咪唑安定可以抑制血小板的功能，其机制可能主要是引起血小板膜的构象改变，导致蛋白激酶C活性改变，继而抑制磷酸肌醇的清除和血栓烷A2的形成，最终抑制细胞内的Ca2+的活动和P47的磷酸化作用。Sheu J R等研究发现咪唑安定发挥上述作用是有剂量相关性的，当咪唑安定浓度在6～26 μmol/L时，可抑制人体血小板的聚集功能。

     3. 吸入麻醉剂：尽管关于吸入麻醉剂对凝血功能的影响有很多不同的观点，但氟烷和七氟烷对血小板功能的抑制基本上已达成共识，这种抑制作用是有剂量相关性的。使用临床常用浓度的异氟烷、安氟烷、地氟烷和笑气对凝血功能的影响基本上可以忽略，但大量使用上述吸入麻醉剂对凝血功能的影响还有待进一步的研究。

     4. 阿片类药物和肌松剂：对凝血功能基本上没有影响，但某些阿片类药物(如舒芬太尼)的使用可减少静脉麻醉药物或吸入麻醉剂的用量，从而间接地减少血液丢失。

     (七)导致产后出血的主要原因

     产后出血有4大原因：1. 子宫收缩乏力约占产后出血的50%；2. 软产道撕裂约占20%；3. 胎盘残留或滞留占5%～10%；4. 凝血功能障碍引起的产后出血极少，除非DIC、羊水栓塞等继发性全身凝血功能障碍等情况。

     二、术中管理

     (一)全身麻醉药物的选择

     胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂质性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都能以被动扩散方式通过胎盘。很多因素可以影响药物的扩散速度，包括胎盘两侧的药物浓度差、膜的厚度以及扩散面积、子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素包括分子量的大小(大于500道尔顿)、高脂血性、低蛋白结合率、低离解度都是药物容易透过胎盘屏障的因素。几乎所有的麻醉、镇痛药都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性或大分子或高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。

     (二)全面评估产妇凝血功能

     对于妊娠女性凝血功能的判断，目前还没有明确依据。PLT在凝血过程中具有非常重要的作用，表现为：1. 激活的PLT为凝血因子提供磷脂表面，参与内、外源性凝血途径因子Ⅹ和凝血酶原的激活；2. PLT质膜表面结合许多凝血因子，激活加速凝血；3. PLT激活后释放颗粒的内容物，增加纤维蛋白，加固凝块。孕产妇本身血液即已存在高凝状态，临床工作中要正确认识妊娠期PLT减少，PLT计数检查仅反映PLT数量，而不能反映PLT功能，因此，仅凭PLT计数来评价及选择麻醉方式，都是片面的。

     (三)术中进行有创监测

     对于PLT减少的产妇，为了预防术中可能出现大量出血，极有必要进行有创监测，做到提前“抢救”，以防发生危险。进行有创动脉血压监测可以及时发现血压波动，以便及时进行处理。监测CVP可以评价产妇的容量情况，指导液体治疗。但是同样要注意，如果该产妇血小板极低，在进行有创操作时应尽量轻柔，避免操作引起的出血。

     (四)孕产妇出现血小板数量或功能异常时输注血小板的方式

     输注1 U PLT理论上可以提高患者PLT计数(5～10)×109/L，也有报道显示输入一个机采量PLT可提升PLT计数(10～20)×109/L，但具体的增加数量和存活时间还取决于病因和血小板新鲜程度。输注方法是：对PLT计数<50×109/L的产妇，输注PLT 20～30 U；对PLT计数<50×109/L的产妇，输注PLT 10～20 U；对PLT计数在(50～80)×109/L的产妇，输注PLT 10～20 U；速度为10 U/15 min。在凝血时间正常的情况下，可于术前输注PLT至1/2量时行硬膜外穿刺，余1/2量于术中再输注。但在现实情况下，PLT采集非常困难，很难使PLT数量及功能恢复至正常后，再进行麻醉和手术，具体情况仍需具体分析。其次在输注浓集PLT后10 min～60 min应复查PLT计数，如果未见升高，表明患者产生同种免疫抗体，需给予与组织相容性白细胞抗原(HLA)相同的单采血小板。

     三、术后管理

     (一)患者术后血小板继续减少的原因分析

     1. 手术操作必然会消耗一定数量的PLT，导致PLT数量减少。

     2. 对于急诊患者，术前未完善相关检查，诊断不明，不能排除ITP、白血病等疾病。

     3. 可能有抗PLT抗体存在，输注的PLT常迅速被孕妇体内的抗PLT抗体所破坏，因此PLT数量减少。

     4. 由于术前及术中多次输注PLT，有产生同种抗PLT抗体的危险，导致PLT数量减少。

     5. 围术期的液体治疗，可能导致稀释性PLT减少。

     (二)血小板减少患者行椎管内麻醉的术后处理

     1. 需时常评估运动功能阻滞情况，直至患者阻滞作用完全消失。

     2. 术中使用低浓度局部麻醉药，以利于评估运动功能。

     3. 详细注明硬膜外导管拔除的要求。

     4. 硬膜外导管拔除的时机，取决于患者的具体情况，如果当前的凝血功能状态不正常，则需纠正后方可拔除。

     5. 如果PLT计数偏低，非甾体抗炎药(NSAIDs)为相对禁忌，因为此类药物可干扰PLT功能。

     6. 注意随访患者，评估椎管内血肿的相关症状和体征。

     (三)可能存在凝血功能障碍孕产妇的术后注意事项

     1. 密切观察产妇的生命体征，及早发现可能存在的颅内出血等情况。

     2. 定期观察出血量，包括腹部切口敷料的含血量、阴道出血量和引流袋内的引流量。

     3. 每日监测血常规和凝血功能。

     四、小 结

     总体来说，体会如下：1. PLT数量并非产科麻醉方式选择的唯一因素。2. 对于不适合区域阻滞的产妇，全身麻醉用于产科是安全方便的选择。3. 良好的子宫收缩能引起生物性结扎止血的作用，是防止产后出血最重要的因素。4. 导致产妇产后出血的因素很多，但是单纯因为凝血功能障碍而导致的产后出血发生率不高，DIC、羊水栓塞等继发性全身凝血功能障碍等情况除外。

     (郑宏教授供稿 新青年麻醉论坛)

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