社会办医，能否搅活医改？
2014/11/12 医学生
2009年启动的新医改，已进入第五个年头。进入医改“深水区”，公立医院改革艰难，甚至理不清方向；关于“公益性”与“市场化”，“补供方”还是“补需方”的争论，也已沉寂多时；取而代之的，是鼓励“医生多点执业”的地方新政频出，社会资本与优质医疗资源从实体医疗机构到移动互联网的多元结合。再庞大的需求，遇上日益丰富的供给方，市场变革亦在所难免。这一次，公立医院对优质医疗资源的“行政化”垄断能否被打破，决定着以解决“看病难、看病贵”为目标的新医改，能否从方案争议和外围修缮，逆转为“触动本质”的攻坚战。
从办医院到建平台
2014年10月底11月初，连续两周的时间里，两家在本世纪初即开始筹建、合计床位数超过2800张的大型医院——清华长庚医院和北大国际医院，先后通过医疗机构执业登记现场审核。
通过审核，意味着两家医院，均可以在今年年底前，正式开诊迎客。
对于普通市民来说，分别位于亚洲最大居民社区——天通苑与回龙观的两大品牌医院，将为寻医看病，带来便捷的新选择；对于北京的医疗产业格局，两大医院，则犹如两颗深水炸弹，突破重重藩篱锁固，虽经多年琢磨，仍有机会引爆。
谈起十余年的过往，北大国际医院院长王杉仍掩不住思潮澎湃：北京大学“不找财政投资”的社会办医尝试，台湾长庚集团当年进京欲改变办医模式的雄心，以及之后“提着猪头找不到庙门”的政策缺失之惑，社会办非营利性医院的筹资困境……如今，清华长庚医院，已从台湾长庚集团直接举办，转为捐赠、协助清华大学举办的公立医院；而北大国际医院，在坚持社会办医的道路上，也为吸引优秀医生进驻，努力谋求一些机关事业单位特有的“编制”。虽仍有妥协于现实的“转弯”，但政策和市场变革显然已被撬动。
在北大国际医院和清华长庚医院曲折筹建的这些年，中央、地方都陆续出台大大小小的改革政策，直接或间接降低了社会资本办医的门槛。
11月初，北大国际医院开诊前的最后筹备阶段，王杉最挂心的，就是各个专科医疗团队的组建，来自四面八方的人才，能否有效融合。“北大国际医院希望搭建一个优质医疗资源聚合的平台。在这个平台上，无论你是在职还是退休，国内还是国外，也不介意你是专职还是兼职，前提只有一个，你的团队足够优秀，能够为患者提供安全和舒心的医疗服务。”顶着“北大”和社会办医“领跑者”两块金字招牌，王杉踌躇满志，也坦言压力巨大。
推开社会办医政策的“玻璃门”
在改革中，每一项新政的出台，都充满争论和博弈。而政策的落实，是更大的挑战。随着社会办医新政的不断出台，称这些政策是“玻璃门”、“弹簧门”的抱怨，也如影随形。在微博上拥有284万粉丝的“急诊科女超人于莺”，从协和医院辞职后曾致力于开办一家扎根于社区的全科诊所。
但除了HOLD不住一间200平米的诊所一年六七十万元的房租，于莺还通过媒体申诉，“实际审批中，卫生主管部门更愿意批规模较大的医疗机构。”
“鼓励医生开私人诊所，疏解优质医疗资源”的新政，一度被舆论解读为“纸上谈兵”。
与于莺相比，更多民资医院，在开办前后，遇到的主要困难，还不是资金和规模问题，而是繁杂的审批程序，部门之间对政策掌握不一致，医保申请难，缺乏职称晋升通道难以招揽优秀医护人员等等问题，不一而足。
2010年，鼓励社会办医的国务院58号文出台不久，《海峡两岸医药卫生合作协议》在台北签署。一家民营连锁医院的董事长杨文秀看准机遇，出资筹建北京首家京台合作医院。但赴台聘请专家时，杨文秀遇阻。现任北京宝岛妇产医院院长余坚忍，初接到杨文秀的邀请，上网查询了一番，小心翼翼地回复，“大陆的民营医院，名声不好哎……”
退休后的余坚忍和其他几位台湾专家，在多番考察后，终于加入北京宝岛妇产医院。可新问题接踵而来。虽然国家明确鼓励社会资本与外资、港澳台资合资合作办医院，但台湾医师来京执业，当时仍没有配套的对接政策。专家们重新考取北京的医师执业资格证，让医院的筹建时间，又拖延几个月。
每家社会资本办医，在实际开办过程中，遇到的困难都不一样。美中宜和医疗集团市场部总监朱志凌认为，近年来，国家和地方支持社会办医的政策都很好，但难的是，这些政策在各部门之间的把握和衔接，缺乏系统性的规划、缺乏细则和一致标准。规划和标准来自经验。
巨大的市场需求，让社会办医的经验积少成多。北京市卫生计生委统计，2013年，北京市新增39家医院中，34家为私立医院。2013年，《北京市医疗机构设置规划(2012-2015)》发布，床位配置标准每千人口5.5张，其中，公立医疗机构床位配置的上限标准是每千人口4.5张，社会资本举办医疗机构的床位配置下限标准为每千人口1张。
“按照这个规划，很多地方的公立医院已经饱和了，但社会办医，还存在较大的发展空间”，北京市卫生计生委副主任钟东波说，对社会办医，政府已不存在规划上的压制；审批后，(社会办医)能否办得成，办得好，主要看是否经得起市场考验。“接下来，政府要做的，是营造公平的市场环境”。
链接一：多点执业
现状：公立医院医生仍觉得是“愿望”
多年来，公立医院凭借行政力量，对有优质医疗资源的绝对垄断，对患者，对医护人员，都形成巨大的虹吸作用。
中国医院协会副秘书长庄一强指出，民营医院多数仍小、散、乱，而限制其发展的最大问题，是缺人才。“民营医院的人才是哑铃型的，多是退休医生和刚毕业的医学生，年富力强的中青年医生少。”言下之意，聚不起阶梯形的优秀医疗团队，民营医难撑“品牌”。
离开工作24年的宣武医院，今年年初加盟北京宝岛妇产医院的谢峰，对此深有体会。“与三甲医院相比，这里的优势，是完全以病人为中心的体贴式医疗服务；老专家多，但缺少能独立在临床处理复杂病例的年轻医生。”
“培养一个合格的主治医师或副主任医师，需要数年时间甚至更长，对于一家新成立的私立医院，如果没有开放的医生多点执业政策，难以在短时间内组建可持续发展的人才梯队。”作为宝岛妇产医院的院长，余坚忍更深感在私立医院招揽人才的困难。因为种种限制，公立医院的在职医生，能够通过申请多点执业，来宝岛工作，还比较少。目前，在宝岛定期出诊的专家，多数是从公立医院退休或退休返聘的医生，“他们受政策和医院的束缚小”。
作为2009年新医改的重要政策突破，“医生多点执业”试点，在鼓励社会办医，发展基层医疗卫生网络上，都曾被寄予厚望。
然而，五年过去了，由于事业单位人事制度改革推进艰难，现行《执业医师法》对医生执业地点以及注册方式的限制等等原因，“多点执业”对于多数公立医院的医生来说，仍是“愿望”。
隐因：“没时间”和“不同意”
吴健雄，中国医学科学院肿瘤医院腹外科主任，肝胆病区主任。在这家顶尖的三甲医院，吴健雄工作了29年。
对于多点执业，吴健雄说，“知名公立医院有一定资历的医生，都有多点执业的愿望”。但他同时觉得，“像我们这种单位，估计很少(有医生去多点执业)；医院还有很多优势，病人很多，医生也基本没有多点执业的时间”。
比“没时间”更让人纠结的，是院长“不同意”。谢峰说，在宣武医院时，如果能选择多点执业，她不会辞职。吴健雄则坦言，病人总是跟着医生跑，如果多点执业放开，名医定期到其他医院出诊、“主刀”，对公立医院的门诊量、手术量，都会有较大影响。
按照现行法规，执业医师变更或增加执业地点，必须到相应的区县卫生行政部门重新申请注册。在审核时，第一执业医院的书面同意，是必备要件。
尽管目前，浙江、北京、深圳等地，都在陆续拟定出台新的“医生多点执业”办法，绕过公立医院的人事编制桎梏和院长“一言堂”，为医生自由多点执业“铺路”。
但多数医生认为，地方新政能否落实，还有待观察。
“很多医生虽然对公立医院一肚子怨气，但也舍不得离开，稳定的编制，养老保障，让很多医生对公立医院仍有很强的依赖性。”上海神经外科医生宋冬雷坦言，即使愿意走出来的医生，都希望到比现有情况更好的机构去，不能否认，目前绝大多数民营医院，无法做到比公立医院更好。“这也是不少医生在体制外转了一圈，又回到体制内的原因。”
链接二：社会资本办医的未来布局
政策“松绑”有章可循
2014年10月，北京市政府接连发布了《关于促进健康服务业发展的实施意见》和《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》。两个政策相互补充，“大力支持社会办医”、“鼓励符合资质的个人开办诊所”与压缩公立大医院普通门诊规模，公立医院人事薪酬制度改革，试点“工作时间薪酬”聘用合同结合在一起，让医生多点执业的渠道更加透明；医生从“单位人”变成“职业人”，有章可循。
作为两个《意见》的参与制定者和主要落实者，北京市卫生计生委明确，鼓励社会资本办医，布局促进健康服务业发展，与此前“放开”医生多点执业、鼓励医生开办私人诊所等政策一脉相承，是希望用社会力量和市场机制，释放医护人员活力，优化医疗资源配置，满足群众多层次健康服务需求，以“倒逼”公立医院改革，进而“盘活”医改。
北京市卫生计生委主任方来英回忆，曾有市领导对支持医生多点执业，鼓励医生开私人诊所的政策心存疑虑，问他“就不怕有一天公立医院的医生都走光了？”“我说我不怕。”方来英说，从经济体制改革的经验看，上世纪80年代，外资企业进入中国之初，国有企业职工去的很少，大家看不清外资企业在中国的前景，宁愿守着铁饭碗。随着市场经济发展，外资的高薪吸引了一大批国企职工，特别是中高级人才。但国有企业因此完全垮掉了吗？没有。到今天，形成了充分竞争、自由流动的人才市场态势。医疗、健康领域也会走上这样的轨道。在充分竞争的人才市场机制下，医生的薪酬水平会逐渐因他们拥有的专业技术价值而提高，反过来推动公立医院的人事和薪酬制度改革。
优质医疗资源按需流动
随着医改进入“深水区”，政府和业界对社会资本办医的作用描述，也在悄悄补充。从五年前“满足人民群众日益多样化的医疗需求”，到今天“打破公立医院的垄断地位，激活公立医院的改革活力，与公立医院形成良性竞争”。庄一强如是解读中国民营医院的发展前景。
他主编的《民营医院蓝皮书：中国民营医院发展报告(2014)》统计称，近几年，中国民营医院平均每年以17%的速度增长，截至今年第一季度，全国民营医院数量已达到11514家，占全国医院总数的46%。但民营医院整体规模偏小，86%的医疗机构规模床位数不足100张；服务能力不足，全国医院的总诊疗人次中，万余家民营医院仅占10%左右，与公立医院相比尚未形成竞争力。
但已经有越来越多的医生，通过申请“多点执业”，或干脆辞职，离开公立医院，投身社会办医的大潮中，或加盟民营医院，或自己开办私人诊所。
宋冬雷是其中一个。他曾是复旦大学附属华山医院神经外科主任医师。2013年，他选择离开，转投新兴的民营医院——上海德济医院担任院长。
离开体制一年半，宋冬雷感受最深的，不仅是“收入光明正大的增长”，还有很多在体制内遇到的难题，在体制外可以逐步解决。“举例讲，公立医院的服务量过大，医患矛盾难以避免；而在私立医院，环境和工作流程的设计，对医生的考核，都是以病人为中心展开，医生工作的方式、方法，自然会改变。”
目前，王杉还在吸引优秀医生“落户”北大国际医院，积极通过北京大学，寻求编制。而余坚忍和朱志凌也在分别为他们的医院设计人才培养平台，“送优秀的主治医师、副主任医师，去中国台湾、去美国培训。使他们学成之后，在自己的专业领域有一定话语权”，希望以此增加医院对人才的吸引力。
他们都相信，无论是社会办医，还是医生多点执业，新政的落实虽须时日，但只要开放医疗市场，终将推动医生从“单位人”向“职业人”的蜕变，优质医疗资源按需流动；无论是公立三甲大医院，还是社会资本举办的一、二级医院，都能在公平竞争后，找准自己的定位，最终普遍提升公众获得的医疗服务品质。
链接三：医改时间轴
2009年以后
虽然新医改方案强调“保基本”、“公益性”，但同时，鼓励社会办医的新政出台步伐，亦明显加快。
2010年12月
国务院发布了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见通知》(简称“58号文”)，不仅强调确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇，还首次宣布放开“独资”试点，简化并规范外资办医的审批程序，中外合资、合作医疗机构的设立审批权限下放到省一级。
2012年8月30日
经过三年酝酿，以北京市政府名义发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策》(被行业誉为鼓励社会办医的“京18条”)，提出进一步开放首都医疗服务市场，鼓励社会资本在郊区新城、新的大型人口聚居区举办非营利性医疗机构；鼓励社会资本举办康复、护理、中医医院；鼓励社会资本举办拥有高新技术和专科优势的医疗机构。
2014年以来
响应市场需求和医生要变“社会人”呼声，多省、市卫生行政部门陆续推出的医生多点执业新政，让优质医疗资源从公立医院流向社会资本办医，搭路建桥。
来源：新京报 作者：魏铭言 张秀兰
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