今日病例 | 11月18日
2014/11/18 医学生

    

     [病例摘要]

     女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

     半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常

     查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

     化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)

     [分析]

     一、诊断及诊断依据(8分)

     (一)诊断

     1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性)

     2.系统性红斑狼疮(SLE)？

     (二)诊断依据

     1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

     2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变

     二、鉴别诊断(5分)

     1.原发性免疫性溶血性贫血

     2.药物性及其他免疫性溶血性贫血

     3.急性黄疸性肝炎

     三、进一步检查(4分)

     1.骨髓穿刺检查

     2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

     3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

     4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查

     5.肝肾功能、腹部 B超

     四、治疗原则(3分)

     1.首选糖皮质激素

     2.其他免疫抑制剂

     3.对症治疗

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