今日病例 | 11月19日
2014/11/19 医学生

    

     病史

     l.病史摘要：

     杨××，男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。

     患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次。近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史。吸烟30年，20支/日。

     2.病史分析：

     (1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及伴随症状；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕厥的常见原因：①心源性：如心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。

     (2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。

     (3)病例特点：①老年男性，体力活动后出现晕厥。②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。

     体格检查

     1.结果：

     T 36.5℃，P 86次/分，R 22次/分，Bp 100/80mmHg。

     发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次/分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。

     2.体检分析：

     查体特点：①主动脉瓣第一、二听诊区闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张，双肺未闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，说明目前无心功能不全的表现。

     辅助检查

     1.结果：

     (1)实验室检查：血常规：WBC 6.2X109/L 、N 0.67、L 0.30，血沉5mm/h；尿常规正常；血生化：尿素氮7.9mmol/L，肌酐 108μmol/L；K+3.5mmol/L、Na+135mmol/L、Cl-108mmol/L；肝功能、血脂、血糖均正常。

     (2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5导联T波倒置。

     (3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1/3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。

     (4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为6mm，开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2；主动脉根部扩大，为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg。

     (5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EF0.57、主动脉跨瓣压差90mmHg。

     2.辅助检查分析：

     (1)该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常，尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。

     (2)X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊断为狭窄。

     (3)超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。

     (4)导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常重要。

     诊断与鉴别诊断

     1.诊断：

     先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级

     2.诊断依据：

     (1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短，提示心功能不全。

     (2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减低。

     (3)心电图及X线片均提示左室肥厚。

     (4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHg。

     (5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄。

     3.鉴别诊断：

     (1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。

     (2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。

     (3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。

     (4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。

     治疗

     治疗原则：

     1.避免体力活动，防治感染性心内膜炎。

     2.纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。

     3.凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。

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