今日病例 | 11月25日
2014/11/25 医学生

    

     [病例摘要]

     男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天

     患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白

     色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,

     在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人

     史、家族史无特殊。

     体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,

     无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气

     管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率

     100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。

     化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)

     [分析]

     一、诊断及诊断依据(8分)

     (一)诊断

     左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

     (二)诊断依据

     1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰

     2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音

     3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高

     二、鉴别诊断(5分)

     1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

     2.急性肺脓肿

     3.肺癌

     三、进一步检查(4分)

     1.X线胸片

     2.痰培养+药敏试验

     四、治疗原则(3分)

     1.抗感染:抗生素

     2.对症治疗

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