麻省总医院的核心成功之道
2014/11/26 医学生

    

     麻省总医院是哈佛大学医学院的教学医院，与约翰·霍普金斯医院、梅奥诊所一样，都是全美最负盛名的医院。麻省总医院在全美最佳医院排行榜中一般排在第二位，2012-2013年一度跃升至全美第一。值得指出的是，麻省总医院在NIH科研经费资助方面连续十几年全美排名第一，也是Magnet认证医院(全美只有5%-7%的医院获得Magnet认证，获得Magnet认证表明质量和服务水平很好，病人满意度很高)。

     除了同行、病人的认可外，员工对医院的满意度也很高。麻省总医院特别自豪的一点是，她是全美唯一一家没有工会组织的医院，因为员工对医院很满意，不需要成立工会组织为他们的福利待遇进行谈判。此外，她还被评为科学家最佳工作地点。

     麻省总医院为医学发展作出了重要贡献：1846年首次将乙醚用于麻醉，开创了人类无痛手术史；此后，诞生了世界上第一台X光机、世界上第一个社会工作部；麻省总医院的科学家或曾经在此工作的科学家中共有9人获得诺贝尔奖。

     规模方面，麻省总医院共有927张床位，平均住院日只有5.89日，国内三级甲等医院的平均住院日一般10天左右，其工作效率值得国内医院学习。2011年门急诊量共1440548人次，出院47243人次，手术40552人次。

     人员方面，麻省总医院共有员工23173人，其中医生2126人，占9%；护士4279人，占19%；管理人员共1382人，占6%。值得注意的是，其管理辅助人员有3279人，占14%，主要为秘书，各个科室和许多医生都配备秘书，辅助完成日常管理工作，以提高工作效率。此外，专职科研人员有2300人，如果再加上科研Fellow和临床科研人员，科研人员将近6000多人。其余9000多人则包括信息、药剂、培训的住院医生等。

     财务方面，2011年医院收入将近30亿美金，其中含8亿美金的科研收入。支出约28亿美金。与国内医院不同的是，第一，它只有极少的药品收入和支出；第二，员工薪金支出占总支出的42%左右。

     成功之道

     每次当我问起麻省总医院的成功之道，他们总会回答：医院文化。

     其医院文化体现在四个方面：

     第一，Mission(宗旨)：一切以病人为中心，为病人提供最高水准服务，通过科研教学提升医疗水平；

     第二，Vision(愿景)：成为美国卫生行业质量和安全的领导者；

     第三，Credo(信条)：病人是医院的中心，员工是医院的最大资产，工作上要追求卓越，团队沟通非常重要，要分享自己的成功与失败；

     第四，Boundaries(戒条)：不粗鲁待人，不违反制度，不同流合污，不泄露隐私。总之，麻省总医院的文化可归结为：人本、卓越、团队、和谐。

     这要提到《向世界上最好的医院学管理》一书。书里总结了梅奥诊所的成功经验：病人至上、团队医疗(各类人员如何协作配合)、目的地医疗(如何给病人提供最优质快捷的服务)。另一本书《基业长青》认为，最成功的企业都有自己的核心思想，有自己的文化，以及一个促进他们不断进步的机制。可见，成功的医院在很多方面是相同的。

     在他们看来，招聘世界上最优秀的人并让他们快乐地工作，以及给病人提供最好的服务并让他们满意，这两点是麻省总医院成功之路。

     美国是一个竞争、透明的人才市场，仅凭招聘手段和技巧，是不可能招聘到优秀人才的。只有医院让员工很满意，有良好的声誉，才能将优秀人才源源不断地吸引而至。有了优秀的人才，医院的技术水平、服务质量才会提升，才能做到让病人满意，所以“员工幸福”和“病人满意”这两点是相辅相成的。

     如何让员工幸福？

     第一，要有好的领导。麻省总医院认为，一位员工能否快乐工作，他的直接领导特别重要。直接领导可以是科主任，也可是实验室主任、PI等等，他应该尊重、公正公平地对待每一位员工。麻省总医院有一个领导力模型，总共32个模块，包括人员管理、流程管理、沟通管理、财务管理、领导力等方面的内容，每位管理者都要参加这样的培训。到了年终对各级领导进行考核时，跟员工相关的有三个指标，即本部门员工的满意度、离职率和多元化(如：有无种族歧视)。

     第二，要有好的同事。员工要快乐地工作，除了好的上级外，还要有好的同事。麻省总医院提倡同事之间互相尊重，互相帮助，互相协作。这些在医院的Credo(信条)和Boundaries(戒条)中都有体现。他们的年终考核表不是考核科研成果、手术量等，而是把医院的Credo(信条)和Boundaries(戒条)逐条分解，比如你是否做到以病人为中心、对同事是否尊重、团队协作情况、工作上是否追求卓越等，然后按五分制打分，评定你的等次。《向世界上最好的医院学管理》表达了同样的观念：“价值观若没有融入组织的运营、政策和资源配置之中，那它仅仅就是一句口号而已”。

     第三，要有好的前途。要让员工有一个好的发展前景。麻省总医院设有职业发展中心，包括三个办公室：临床职业发展办公室、科研人员发展办公室和女性发展办公室。这些办公室除了提供各类培训，还执行Annual Career Conference(ACC，即年度职业发展会议制度)，即每年年底直接上级跟员工沟通，谈部门发展目标，谈员工个人成长目标，并帮助寻求两者的契合点，在此基础上双方共同商定员工下年度和整个职业生涯的发展目标。不仅如此，上级还会根据员工的职业发展需要，给予员工个性化支持。

     这就是一个目标管理系统，把医院目标、科室目标和个人目标有机统一起来，员工实现个人目标的同时也驱动了医院目标的实现。这与我院领导说过的一句话有异曲同工之妙：“一个好的医院不是大发动机带动小发动机，而是大发动机和小发动机一起发动”，通过ACC制度把员工变成一个个自己发动的小发动机，而不是一级盯着一级干，通过大发动机驱动小发动机。此外，MGH还给员工提供完善的导师制度(Mentorship)，丰富的培训资源，以帮助员工更好地成长。

     第四，要有好的服务。医院还要给员工提供好的服务。

     有三点值得国内同行借鉴

     其一，科室管理架构。MGH每个科室除了科主任(Chief)，负责医教研和学科建设外，还设有行政主任(Executive director)，行政主任大多从哈佛、耶鲁等名校的管理学专业毕业，在医院人事、财务、运营等部门轮转后，到科室负责科室发展战略、财务、人事、运营等工作，一则体现了专业化管理和精细化管理，二则把科主任从繁杂的行政事务中解放出来。其预算管理的精细化程度令人惊讶，医院所有工作都是按照预算执行，每一分钱的进出都非常清楚。起初以为，如果照此工作，财务部门起码应该有几百人，拜访财务处后才发现其实只有9人。

     因为科室层面已经把财务预算做得很细了，医院财务部门只需汇总即可。总之，科主任主要负责学术方面的事务，而跟行政相关的事情，一般由行政主任负责。在学习期间，我目睹了美国联合委员会(Joint Commission)对MGH数年一次的检查。检查过程非常严格，检查人员采用追踪调查法，在病房随便挑一个病人，查完医疗质量后，再查接触过病人的各类人员，检查相关人员是否具有资质、培训情况等等，再按照病人费用的情况顺着查医院财务。如查出了较为严重的问题，检查组可以责令医院关门。诸如此类十分重要的迎评工作，都主要由行政主任负责。当然，国内也曾探讨过学科带头人与行政管理分离的问题。

     其二，职能部门人员的Generalist(通才)模式。在人力资源部学习时，我发现麻省总医院实行的是Human Resource Generalist模式，比如内科跟人力资源相关的一切事务，如：岗位设置、招聘、薪酬、考核等，都由人力资源处一位generalist负责。这点不同于国内医院，如果要去人力资源处沟通相关事项，每次不同的项目都要找不同的人。

     其三，员工帮助项目(Employee Assistance Program，EAP)。这个项目是免费的、保密的，帮助员工平衡工作和生活，为员工创造良好环境，使其全身心投入工作。如果员工家里有困难，同事相处不好，工作上有压力，员工可以给项目办公室打电话，办公室就会帮助员工寻找社会资源，比如找心理咨询师。有意思的是，在2011-2012年，员工寻求帮助最多的不是心理减压问题，而是财政问题。

     第五，要有好的认可。医院通过各种方式，感谢和回报员工卓越的工作，增强员工的自豪感。许多员工办公桌上都有院长签名的奖状。医院还会定期举办聚餐会，邀请为医院工作满一定年限的员工聚会，感谢他们为医院的辛勤付出。

     如何让病人满意？

     麻省总医院是如何践行“以病人为中心”的理念呢？有四个方面值得借鉴：

     第一，注重全面服务。

     现代医学模式已由生物医学模式变成生物-心理-社会医学模式，麻省总医院除了给病人躯体提供治疗外，还会给病人提供心理、社会、精神等各方面的支持和服务。医生、护士、治疗师、营养师、药师、社会工作者、牧师组成一个团队，为病人提供全方面的服务。医护人员等提供生理治疗，而社会工作者对他们予以心理或社会干预，从而提高治疗效果。令MGH自豪的是，他们是世界上首先引入社会工作者的医院。1905年，卡波特(Cabot)医生意识到整体医疗理念和社会、心理因素对健康的影响，专门招聘社会工作者对病人提供心理社会救助。除了社会工作者外，医院还有牧师团队，满足病人的精神安抚需求。当病人打电话求助或临终前，牧师就会来到病人床前服务。

     注重营造温馨环境，给予人文关怀。在MGH医院病房里，可以直接看到美丽的查尔斯河。走进医院，电梯走廊处处写着“请尊重病人的隐私”。值得一提的是，在肿瘤病房外有一道希望之墙(Wallofhope)。墙上贴满了病人如何与肿瘤抗争的成功故事。新病人一入院，看到这些故事，就会感到自己并非孤军奋战，而是充满了生的希望。此外，墙顶上还悬挂着各色小旗，上面写着亲人的祝福话语，比如“you survive today，you survive tomorrow”。通过这些方式，病人获得了战胜疾病的精神力量。

     第二，注重系统改进。

     1999年，美国出了一本书《To Error Is Human》(犯错是人的天性)。书中列举了一个事实，美国每年因为医疗差错和可预防的人为差错导致98000人死亡，相当于每天有一架波音747飞机坠毁。该书的最后结论是，是人就会犯错误，犯错是人的天性。改进系统，建立一个做对事容易、做错事很难的系统才是根本的解决之策。为此，需要建立一种没有责备的文化，鼓励人们公开错误，鼓励不良事件上报，只有这样，才能不断地发现系统中存在的问题，持续改进系统，提高安全水平。

     比如有个护士发错了药，除了批评教育之外，更重要的是弄清以下几个问题：第一，是不是这两种药外形太相近而容易混淆？是否可以用不同颜色加以区分？第二，护士上岗之前接受过严格培训了吗？第三，护士是太忙而导致乱中出错吗？护士人力配备够吗？第四，这名护士家里最近发生什么事了吗？是否需要社会工作者或者员工帮助项目办公室的支持？通过这些分析，可有效地改进系统。

     改进系统意味着两个方面：改进结构和改进流程。改进结构，比如上面已经提到的，改进科室管理架构将科主任从行政事务中解放出来，设立社会工作者提升对病人的服务水平等等。改进流程，比如，手术安全核对制度、各种Checklist等。哈佛医学院阿图·葛文德(Atul Gawande)医生在《清单革命》一书中提出，只要是人都会犯错误，错误分为“无知之错”和“无能之错”。

     人在哪些情况下容易犯“无能之错”？他提出三点原因：记忆力不完整、注意力不集中和有意疏忽。阿图·葛文德医生作为世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人设计出手术安全核对表，并推广至全球很多国家地区，使病人术后死亡率由1.5%下降到0.7%，病人严重合并症发生率由11%下降至7%。同样，约翰？霍普金斯医院Peter Pronovost教授设计出中心静脉插管的Checklist，使约翰·霍普金斯医院病人中心静脉导管感染率由11%下降到半年后的零。

     重视人员培训。麻省总医院特别注重人员培训，他们的理念是：坚决不把一个毛坯零件放到流水线上去，所有人必须培训合格才能上岗。在培训中，他们不仅有手术、插管、腹腔镜、胃镜等各种各样的模拟训练，他们还特别注重团队培训，不仅培训医学知识和技能，还培训团队精神、角色定位、人员沟通，这些都值得我们借鉴。

     充分利用现代技术，避免人为错误。如采用EMAPPS药品管理系统。只有病人、药品、医生的三者的条码一致了，药品才能发放出来。

     第三，注重团队合作。

     其一，诊疗团队中，除了医生、护士等医务人员外，还会把病人家属和病人纳入团队。对病人执行ICE原则，I即Idea，病人对这个病怎么看，C指Concern，病人担心什么，E指Expectation，病人的期望值是什么；其二，以通科病房为主，专科病房为辅。有时候，专科诊疗容易出现“只见树木、不见森林”的问题。而很多疾病往往涉及多科问题，例如糖尿病会涉及内分泌、眼科、肾脏等六个专科。以通科病房为主则可以站在整体和系统的角度对病人进行诊治。其三，MGH设有五个疾病中心，包括消化病中心、心血管病中心、癌症中心等，通过这样的平台设置，促使内、外、影像等多科医师加强协作。

     第四，注重临床科研。

     麻省总医院特别注重临床科研，临床与科研相互促进。医院6000人左右的科研队伍中，除了2000多位专职科研人员外，还有2000多位Research Fellow。另外还有1500位临床--科学家队伍，他们既做临床工作，又做科研工作，是临床与基础的桥梁，他们发现临床问题，然后与基础人员沟通合作开展研究，最后将研究成果运用于临床。麻省总医院约有10万平方米的科研空间。

     科研费用核算十分精细。比如某位科学家得到1大笔基金，他可以雇很多科研人员，租很大的实验室，这些费用都从科研经费中列支，而一旦没钱了，就不得不交还空间、解雇人员、缩减开支。他们的薪酬计算非常细致，每位技术员的薪酬都是按所参与项目的工作量比例下发。

     科研上也特别注重多科合作，科研与临床合作，医学与工学合作。数年前，麻省总医院对整个科研组织机构进行了调整，将原来以器官系统分工的研究中心改为主题研究中心，比如生物信息学研究中心，这样，不仅临床和基础的科学家能参与进来，工学、信息学、材料学的专家也会参与进来。2012年7月MGH的院报上的一则新闻报道：一位全身瘫痪、不能说话的病人，医院给他装上了头罩和机械臂，一旦病人想喝水，机械臂就会送水过来，这就是MGH生物信息学中心的多学科专家协作的成果。

     科研激励机制比较完善。在麻省总医院，不单以发表文章为指标考核激励员工，如果员工科研做得好照样收入高。比如，有一种治疗类风湿的药，卖给药厂获得2亿美金的报酬。他们会如此进行分配：PI、研究团队、所在科室和医院各占1/4。

     积极寻求外部资源

     麻省总医院通过其良好的声誉，不断拓宽渠道，获取外部资源，获得良性发展。医院设有120多人的队伍，专门负责筹措捐款，每年能争取到2亿多美金的捐款。对于捐款人，医院也有激励机制，如果捐得多盖了大楼，大楼将会以他的名字命名。如果捐的少，医院某会议室也可以他的名字命名。

     最后，分享一个小故事。麻省总医院护理系统每年都会评选一个叫Ben的奖项。Ben是一个小孩，1986年7月在麻省总医院不幸去世，寿命只有一个月。由于小孩连着转了四个病房，其父母对医院服务的连续性不是很满意，于是在医院设立了一个BenAward，以此促进医院改善服务，并纪念他的儿子。奖金额并不多，只有500美金，颁发给病人满意度最高的护士。颁奖当天，Ben的父母都会从外地赶到医院颁奖，拿到奖的护士也会带上家人一起领奖，无论是颁奖者还是领奖者都十分激动，泪留满面。这件事让我颇为感慨，一方面，感慨于他们良好的医患关系，这件事如果发生在国内，可能是一番刀光剑影，近期媒体就报导了一系列恶性伤医事件，但在这里却变成了一个温馨的故事。另一方面，我也深深感慨于父母对子女恒久的爱，二十七年如一日，我相信只要小孩父母在世，这个奖项还将继续评选下去。

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