今日病例 | 11月30日
2014/11/30 医学生

    

     病史

     1.病史摘要：

     彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。

     患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“39.0℃”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。

     2.病史分析：

     患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎；在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。

    

     诊断与鉴别诊断

     1.诊断：肺炎球菌肺炎并感染性休克

     2.诊断依据：

     (1) 急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。

     (2) 口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。

     (3) 胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。

     (4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。

     3.鉴别诊断：

     (1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。

     (2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。

     治疗

     1.治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。

     2.治疗方案：

     (1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。

     (2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。

     (3)对症支持治疗。

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