今日病例 | 12月4日
2014/12/4 医学生

    

    [病例摘要]

     男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

     半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil68μmol/L， Glu 7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×150px3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

     查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

     辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。

     [分析]

     一、诊断及诊断依据(8分)

     (一)诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

     (二)诊断依据

     1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降

     2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高

     3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

     二、鉴别诊断(5分)

     1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

     2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

     3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

     三、进一步检查(4分)

     1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况

     2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP

     3.PTC(经皮经肝胆道造影)

     四、治疗原则(3分)

     1.手术减黄

     2.手术切除肿瘤右输尿管结石

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