今日病例 | 12月6日
2014/12/6 医学生

    

     [病例摘要]

     男性，56岁，心慌、乏力两个月

     两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

     查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

     化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

     [分析]

     一、诊断及诊断依据(8分)

     (一)诊断

     1.缺铁性贫血

     2.消化道肿瘤可能大

     (二)诊断依据

     1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断

     2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

     二、鉴别诊断(5分)

     1.消化性溃疡或其他胃病

     2.慢性病性贫血

     3.海洋性贫血

     4.铁粒幼细胞性贫血

     三、进一步检查(4分)

     1.骨髓检查和铁染色

     2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

     3.血清癌胚抗原CEA)

     4.腹部B超或CT

     四、治疗原则(3分)

     1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

     2.补充铁剂

     3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

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