郎景和：好的大夫都会写出好的病历
2014/12/26 医学生

     做医生，一辈子要和病历打交道，病历是给患者诊疗的重要依据，也是科研的第一手临床资料。同时，病历也是医生的脸面。北京协和医院妇产科的郎景和教授说，从病历就可以看出一个大夫是否认真、细致、负责。好的大夫都会写出好的病历。怎样写好病历、管理好病历，郎景和分享了他多年来的经验。

     郎景和说，协和有“三宝”，教授、病案、图书馆。正因为有这“三宝”才使得她成为高级医师的摇篮，人才辈出，薪火相传。

     好的临床大夫都会写出好的病历。病案质量高、可以保存完整，有待日后查找、考察。民国时期的一些名家的病案至今都保存完整。在协和病案展室中，我们可以看到张孝骞、林巧稚、宋鸿钊书写的病历，中文的、英文的，还有绘图，精彩之极，宝贵之至。

     怎样写好病历？目前，一些医生的病历龙飞凤舞，仿佛天书一般，这也可能是因为时间紧迫所致。但是，这样的病历过了几日，有时连医生自己都看不懂，造成了许多不便。协和对于病历书写的要求极为严格，各种病历书写规则明确，青年医生要花很多时间书写病历。医生也看重病历，不消说它是一翻病历，看字迹是否整洁清楚、排列有序，单据是否井井有条，便可大致知道这位大夫是否认真、细致、负责了。

     病案管理也是一门学问，一项工程。协和有一批病案管理专家，从王顕星到马家润、刘爱民等人，还把国际疾病分类引入。近年又施行电子化、条形码，便于索引、查找，方便病人，也方便医生。

     病历最重要的是质量。质量包括基本的程式、项目完善，也包括内容充实、记述准确、学术丰富，从描写讨论到会诊分析，会使病历成为胜过教科书的活教材。协和不仅有病案专家检查病历的基本规格，评出等级，也请相应科室的临床教授重点审查专业内容，作出和绩效挂钩的评判。

     郎景和说，上世纪70年代，我们开始推行卵巢癌细胞减灭术，手术复杂、程序繁多。为记录方便、完整，我们设计了专门的卵巢癌手术记录。还是用钢板刻写油印的，配有手术解剖绘图。40年了，这些还在使用，是学术记录，也是历史纪念。外科大师曾宪九写手术记录通常写两份(那时还没有复印机)。一份放到病历里，一份自己保存，以备总结应用。而如今竟有医生偷懒拷贝病历，真应为之赧颜!

     郎景和在全国病案展览的前言中写道：“一所医院、一位医生，将用历史和毕生在病案中书写(无论是手书抑或计算机)对医学、对病人、对生命的敬畏，这也是医疗过程中最真实的感验和庄严的仪式。”

    http://www.duyihua.cn
返回 医学生 返回首页 返回百拇医药