病例来了丨淋巴瘤男孩的倒下，是必然还是偶然？附上期病例答案
2014/12/28 医学生

     病例速览

     患者，男性，25岁，大学生，主因乏力、纳差2天，意识模糊半天平车推入我院急诊科。2天前出现乏力、纳差、少动、腹泻、胸闷、气短，黄绿色稀便与鲜血便交替出现，4~5次/天，无恶心、呕吐及呕血，入院当天早晨家属发现患者面色苍白，对呼叫没反应，不能行走。小便正常，精神食欲欠佳。

     既往无高血压、糖尿病、心脏病病史，3年前当地医院诊断B细胞非霍奇金氏淋巴瘤，已化疗11次。否认其他特殊病史及药物过敏史。

     体格检查：BP 75/50mmHg，P 150次/分钟，R 38次/分钟，T 37℃.意识模糊，躁动，一般情况较差，消瘦，贫血貌，口唇紫绀。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝。颈抵抗阴性。右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。心界不大，HR 150次/分钟，心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。脐周可触及数个肿大淋巴结，右腹股沟可触及一约50mm×50mm的淋巴结，质硬，位置较为固定。双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征阴性。

     辅助检查：急查血常规：WBC 5.42×109/L，HGB 122g/L，PLT 339×109/L。生化：ALT 43U/L，AST 52U/L，TP 50.3g/L，ALB 30.4g/L，ALP 359U/L，BUN 27.2mmol/L，CRE 150μmol/L，K+ 4.55mmol/L, Na+ 136 mmol/L,Clˉ101 mmol/L,Ca2+ 4.99mmol/L，血P 0.57mmol/L。凝血全套+D-D：PT 14s，APTT 16.2s，D-二聚体555.4ng/ml。PTH:62.8pg/ml(正常值13 pg/ml -54 pg/ml)，血气分析：pH 7.575，PCO2 32.8mmHg，PO2 48.7mmHg，HCO3- 30.7mmol/L(未吸氧)。

     心电图：窦性心动过速。胸片及胸部B超提示右侧大量胸腔积液。腹部B超：腹膜及腹膜后多发淋巴结肿大，以上腹部为著，肝脏不均质改变，双肾弥漫性病变，少量腹水。头颅CT未见异常。

     医海探秘

     Ⅰ、男孩儿为何出现意识障碍、乏力症状？与淋巴瘤有何关系？

     Ⅱ、他为何出乏力、纳差、少动、腹泻、胸闷、气短等症状？机理是？

     Ⅲ、男孩儿最突出的生化指标改变是什么？出现原因是？

     Ⅳ、为了明确诊断，还应该做哪些检查？

     Ⅴ、如果你是淋巴瘤男孩的主管医生，会拟定怎么样的治疗方案？

     Ⅵ、你认为淋巴瘤男孩的预后如何？

     上期病例“医海揭密”

     聪明的小伙伴们，上一期的病例中，大叔酒后离奇昏迷到底是怎么了？仅仅是普通的酒精中毒吗？给予的治疗方案合理吗？我们来一起揭开昏迷大叔背后的秘密!

     I、昏迷原因

     对昏迷患者，应注意与其他引起昏迷的疾病相鉴别，如脑血管意外、颅脑外伤、糖尿病昏迷、一氧化碳中毒、镇静催眠药中毒等。所以我们由生化回报结果GLU 1.71mmol/L,不难确诊该大叔应该是急性酒精中毒所致的“酒精性低血糖昏迷”(请务必记得正常人的血糖值的正常范围，小编只能帮你到这了)。

     本患者为中年男性，既往体健。病史明确，为饮酒后昏迷，昏迷原因首先考虑急性酒精中毒。急性酒精中毒是指一次饮入过量酒精或酒类饮料引起的兴奋继而抑制的状态。患者的临床症状与饮酒量和血中酒精(乙醇)浓度以及个人对酒精的耐受性有关。

     II、酒精中毒

     临床上分为三期：⒈兴奋期：血中乙醇浓度达到11mmol/L会感头痛、欣快、兴奋。血中乙醇浓度达到16mmol/L会出现健谈、饶舌、情绪不稳定、自负、易激怒，可有粗鲁行为或攻击行动，也可能沉默、孤僻。⒉共济失调期：血乙醇浓度达33mmol/L会出现肌肉运动不协调，行动笨拙，言语含糊不清，眼球震颤，视力模糊，复视。⒊昏迷期：血中乙醇浓度达到54mmol/L，患者进入昏迷期，表现为昏睡、瞳孔散大、体温降低。

     此外，急性酒精中毒时可合并酸碱平衡失常、电解质紊乱、低血糖及横纹肌溶解等。人在饮酒过多时，由于酒精抑制脂肪、蛋白质转变为葡萄糖，医学上称为酒精性低血糖症。

     空腹大量饮酒后，由于酒精在肝内氧化，使NAD+过多地还原为NADH，造成乳酸转变为丙酮酸的反应受到抑制，糖异生作用减弱。当有限的肝糖原被动用以后，即可发生低血糖，另外乙醇本身也有刺激胰岛素分泌的作用，由于大量饮酒后而引起的低血糖症。

     III、纳洛酮“解酒”原理

     纳洛酮的化学结构和吗啡类似，与脑内阿片受体的亲和力比吗啡和脑啡呔大，故能竞争性对抗阿片类药物的作用。

     急性乙醇中毒时，迅速吸收的乙醇超过人体肝脏的氧化代谢能力而积蓄，并通过血液循环进入大脑。此时机体正处于应激状态(所以大家在血常规中看到的白细胞值高于正常是应激性白细胞升高，可不是什么感染哦)，乙醇刺激下丘脑释放大量β-内啡肽，β-内啡肽与吗啡受体结合，使大脑出现先兴奋后抑制，导致一系列“醉酒”症状。

     纳洛酮可以拮抗β-内啡肽的效应，阻止或取代吗啡样物质与β-内啡肽受体结合，从而解除乙醇中毒时增高的内啡肽对大脑的抑制作用，改善和逆转乙醇中毒的临床表现并催醒。因此，国内急救医学专家推荐纳洛酮作为急性乙醇中毒抢救首选药物，当然来点葡萄糖氯化钠混合液“中和”过多分泌的胰岛素、供应大脑能量是必不可少的。

     IV、如何解救大叔

     酒精性低血糖昏迷可是咱们急诊科大夫经常遇见的，处理这种小case 完全不在话下，在静脉推注50%葡萄糖60ml，以及10%葡萄糖持续静滴半小时后患者渐渐出现不自主运动，呼之能应。2小时后患者完全清醒，当日出院。

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