华西医院这样给医生发工资
2014/12/29 医学生
注：四川大学华西医院作为国家卫计委直属差额拨款副部级公办综合医院，1892年9月28日正式成立，单点规模名列世界第一。四川大学华西医院学科门类齐全、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大，综合实力名列中西部第一，全国第二[1] 。四川大学华西医院占地面积782000㎡，业务用房面积500000㎡，开放床位4300张，在编职工8900人，设有38个临床科室、10个医技科室。四川大学华西医院2012年门诊(包含上锦院区)3999830人次，出院病人(包含上锦院区)188008人次，手术(包含上锦院区)106300台次，平均住院9.85天，各项医疗质量效率指标持续保持强劲上升态势。
有了这样一个制度激励，医生的积极性迸发，结果发现床位不够用，手术间也不够用。
怎么给医生发钱，首先是基于一个合理的人事制度，华西从2005年到2007年完成了人事制度改革，建立了基于岗位管理的新型人事制度，两年时间。从2007年到2012年，花了5年的时间，完成了不同类别、不同系列、不同层级人员的薪酬分配体系。
当然，从做好绩效来说，开源节流，非常关键，而医生就是开源的关键。医院要发展，医院的质量要做上去，医生是关键。所以，医生是整个医院业务发展的火车头和龙头，怎么通过绩效制度鼓励医生愿意多做、愿意做好，这是医疗质量安全以及医院发展、学科发展的关键所在。
2005年，我们新一轮的人事制度里面建立了分系列、分类别、分层、分级人力资源管理体系。2005年改革之初，有3346张床，工作人员6700人，这么庞大的一个机构，怎么去做好人事管理，这是非常敏感的领域，就是非常考验的一件工作。结合到我们院的情况，因为是教学医院，我们有医疗教学、科研、行政、后勤保障，所以我们建立了分类别、分系列的人事制度，我们分为五大系列，医疗、教学、科研、行政、后勤保障。由于临床大夫也要做研究，也有教学怎么办？所以我们按照五分之四或者全职，做教学就是属于教学系列，属医疗就属于医疗系列。而我们的科主任、护士长属于专业技术，医疗卫生系列，有1/5职责做管理。
下一步建立分层、分级的体系。6700人，这么复杂，所以我们分为三层：一是核心层。就是学术学科发展的决定力量。最后一层就是基本层，不决定质量和效益的，包括所有的规培的学员、员工，中间决定质量和效益的就叫骨干层，没有编制的骨干层就叫中间层。基本人多，规律很简单，骨干层人少，规律也简单，最复杂的就是中间层，我们细分为若干级岗位。其中，医生分了12级，按照职称和任职年限划分。我们在做人事和分配改革过程中，参考和借鉴了长庚的医师费制度，一个是年职积分、科类贡献，还有一个收入积分，体现了医疗服务。我们没有照搬长庚的医师费制度，我们设置了岗位制度，体现了医疗和教学整体情况。我们在后续的改革过程中，护理细分为23级，行政后勤细分为35级，每一级都有非常明确的任职资格、准入条件、职责以及量化的考核标准。
每一级到底设多少岗位，12级医生，每个科到底一级、二级、三级设多少，我们根据前三年的业务情况以及今后五年的规划，结合到现有的人力资源的年龄和职称的情况进行科学设岗。可能这个科有5位教授都符合二级教授的资格，但是我们只设2个岗位。那就要PK，PK就会有评分，所以我们也会有一些指导性的原则，怎么评判他。因为这涉及到岗位的问题。
岗位说明书，这是整个人事改革当中的关键。岗位管理除了准入条件职责以外，最重要的是考核标准，这个标准一定要量化。比如这是我们骨科第九级主治医生的岗位职责。9级岗位意味着是主治医生9年以上，这个岗位有医疗教学科研管理的责任，但是具体的工作量化指标，比如门诊，一年至少应该有1200人次，手术150台，当然手术的分级，怎么去做，当我们谈到具体的分配，会通过RB、RY的系数进行体现，10以下属于小型手术，10-20的属于中性手术，20-30属于大型手术，依此类推。包括科研和教学都有量化的考核指标。这是职工的申报表，这是以科室为单位组织职工的述聘。最后由院长、科主任和每一位医生签订岗位任职书。
基于医疗组长负责制的岗位管理
我们在2007年启动了医师的医疗组长负责制的改革，医疗服务最重要，医生是关键，所以我们从2007年建立了医疗组长负责制的管理架构。所有的资源按照医疗组来配置，所有的质量指标、效率指标、费用指标全部按照医疗组、按照医生个人进行考核。当然，奖酬金也逐步按照医院直接发到每个医生手里，依次分配考核。
哪些医生能够做组长，这个非常重要，就是组长医生制。由于我们医院有医疗、教学、科研等等各个职称系列，科研做得好，教学做得好，评了正高，不一定能作医生的组长，作医生的组长必须要有足够的临床经历，包括规培的时间、专科医师培训的时间以及在这个专业从业的时间，由授权委员会确认，必须保证足够的临床工作时间。所以，目前对于华西医院来说，最重要的是526个医疗组长，但是我们有资格的接近600人，所以组长做得不好，就可能被取消授权，被别人顶替。所以，组长也会有压力。
做得不好的组长，可以终止授权，这个终止可能是整个岗位的终止，不能当组长，也可能是分项，比如大型手术不能做，三线抗菌药品不能用。在人力资源配置方面，每个组至少有一个组长，然后会配备副组长，配备副组长不是每个组都配，会根据情况。然后是住院医师，住院医师由规培的住院医师进入临床的研究生和进修生来担任，当然每个组根据床位多少，会有配置的标准。
去年我们调整以后医疗组的配置原则。2007年我们在做这次改革的时候，花了半年的时间，把美国、香港包括我们国家台湾地区、英国，各个地方的一些好的经验拿来参考和借鉴，到底一个医生一个医疗组工作量怎么确立，医疗、教学、科研这么复杂，急诊会诊、援外的工作怎么整合。当然最后把这些参数全部统和到床位上，8-10床设立一个医疗组长(外科)，内科12-15床设立一个医疗组长，慢病科15-20设一个医疗组长。这样保证医技资源和医生资源和床位资源的协同，比如为什么我们外科要8-10床设一个组长，因为外科平均住院日7天左右，一张床可能一个月要收4-5病人。但是手术间有限，一个医生只有两个手术日，床太多，收的病人很多，没有办法手术，就会形成制约。
所以，我们会有这样的考虑。每个科情况都不一样，所以每年我们会根据每个科的情况去做分科的人力资源配置规划图，比如这是胆道外科，这是2009点的情况，有7个医疗组，可以看到7个医疗组职称和任职年限不错，但是有一个6年以后要退休，所以我们配备了助手，这叫接班人计划。主任兼由学科的任务，所以配一个助手，有一些专有技术AB角，叫替代岗位计划，不同的科有不同的配置，要增加组长的岗位，一定要增加床位资源才可以。所以，到2012年开了分院，有了新的床位，就可以为他增加相应的组长。
最重要的是做好人力资源的中长期发展规划，所以我们要做5年每个科的人力资源的发展规划。通过5年的发展规划，来确定这个科到底需要不同层次的人员是多少。
手术改革。2007年完成人事改革以后，我们启动了手术绩效分配的改革，原来想用半年的时间完成，后来一做花了21个月时间，到2009年的3月才完成改革。这一次改革我们引入了体现医疗质量和安全非常重要的一些国际上公认的方法和指标。比如外科引出了RBRVS，内科引入了DRG里面体现疾病严重度的CMI。刚才很多专家说怎么衡量所说的大小风险难度，怎么衡量医生所说的病人严重程度，或者衡量一家医院设置的疾病严重度，其实我们可以通过这些客观的指标体系来评价。但是，要做到这些指标，需要有非常强的、好的基础才可以做到。
基于资源消耗(RBRVS)的外科医师绩效改革
RBRVS医院于1979年，怎么衡量一个医生作每一个服务项目投入的资源、风险和贡献。所以，通过长达6年的研究，最后提出了这样一个模型，从总的劳动、专科执业成本、专科培训机会成本认定医生的劳动价值。当然，总劳动是最重要的，每一个项目的总劳动包括服务前中后，从时间、脑力劳动、体力劳动，当然从承受的压力来判断。时间好测量，而强度较难测量，所以为了测定强度，发动了美国医师学会所有的医生们一起来做这个工作，采用比例尺度法，客观地评价。到1992年的1月1日，正式作为美国专科医师的付费标准。
从1992年开始，每年都要对这个项目和系数进行修订，从1997年开始，对整体的架构都会进行修订。RBRVS乘一个货币转换因子可以拿到当年实际的钱。通过后年几年修订，到2002年所有这三项评价的要素全部资源要素化，把医生买的保险全部包含进去。所以我们做这一项改革，就是想借助这个工具，但是美国的情况和大陆不一样，所以我们想，怎么能够把它合理的内涵拿过来，但是又要满足我们国家、我们医院自身的情况。因此，我们借用了2006年美国版和2004年台湾版的系数，拿过来，首先进行消化吸收和本土化。我们发动了所有的外科医生，首先是名称要标准化，原来一个手术名称不同的科、不同的医生写的都不一样，第一步我们花了半年，变成3803项标准手术名称库，医院有，只能有一套标准的手术名称库，有了以后，所有医生必须要用。
但是，物价收费只有1000项，又花了半年时间对应物价收费，再对应到RBRVS分类，前前后后花了一年半的时间。有了这个基础以后，分配很简单，刚才我们提到每个医生是不是12级岗位，有一个岗位系数，体现了长庚医师费制度里面科类积分和年资积分。医师费制度里面的收入积分体现在工作量，这时候用外科医生的手术难度系数来替代，这是一个综合性的体系。
所以每个医生要多拿钱，就是年资系数、岗位系数，成为你的手术难度系数。这个月500万的手术分配，整个点数是50万点，一共一点就是10元，这个医生做了2000点就是2万元，做了1000点就是1万元，相对客观、简单。
整个改革把二次分配变成N次分配，二次分配就是过去医院分到科室，科主任再进行分配，就会出现多劳少得、优劳少得的情况，不利于调动医生的积极性。现在有医生直接核发，85%的钱由医院自己算到每个医生直接发，15%由科室进行统筹。当然护士、麻醉同步考虑。在这个改革过程中，我们还有创造性的做法，采用了超额分段累进制。
每个医生都会根据亚专业确定一个基准点数，比如脑外科这个医生一个月应该做1000点，超过这个基准点数的额外的部分给你加倍奖励，这个制度非常有效。比如这个医生1000点，超过1000点到1100点的这10%的部分1.2倍奖励。超过1100-1200点的奖励，给你1.4倍的奖励，超过1200以上的部分给你1.6倍的奖励。所以，极大地激发了医生的积极性，一般手术下午四五点钟不再接手术，现在常规可以做到晚上九点、十点，因为超过部分可以拿1.6倍的奖励。所以，绩效就是来鼓励医生怎么多拿。
第二，这个制度解决了客观解决医生劳动风险价值的问题。物价收费水平很难体现医生的劳动价值，现行的物价收费标准，常见病、多发病的手术反而比较高，真正难复杂的手术物价体现不出差别。这是我们选取的6项普外科的手术，肝移植在成都只能收5360元，其实包括3台手术，从取肝、植肝，修肝，但是只能收5000多，物价收费只有3倍多的差距，但是我们通过RBRVS系数，这个差距是10多倍。
所以，我做一台肝移植相当于做9台、10台一般的外科手术。这样的一个评价体系就非常好的体现了复杂、疑难手术医生的价值，鼓励医生做大手术、难手术。这是我们选取的2009年3月份的系数表，过去是按照台次和收入分配，结果我们看到，这两个医生台次很多，平均每台的系数，平均手术难度很低，但是过去拿了很多的钱。而中间的医生，虽然台数少，只有11台，但是平均每台的难度系数最高，过去拿很少的钱。当然，现在要拿钱多，就是台数也要多，难度也相对比较高，就可以拿更多的钱。
有了这样一个制度激励，所以医生的积极性迸发，结果发现床位不够用，手术间也不够用。所以我们在2009年的下半年启动了日间手术，加快床位周转，2010年4月启动了周末手术，把手术室周末的资源也用好。这是国外日间手术的情况，所谓日间手术就是今天来，明天走，或者72小时入院、出院。现在国外最高的日间手术比例是丹麦，占择期手术高达87%，极大的节约了资源。一张床如果每天都入出院，一个月可以收20几个病人，如果进来以后再做检查、再等、再转，可能一张床一个月只能收3-4病人，这一部分解决床位资源的问题。
首先和医保联系，所有手术病人的检查在门诊做，只要在27天之内做了手术纳入报销，在出院的时候把门诊检查并入到住院财务之中。我们从2009年的10月开始做，专门成立一个日间手术中心，2010年鼓励病床用自己的床位、住院部手术间开展日间手术。目前，效果还不错，下一轮我们准备做两日、三日手术。但是日间手术只作为一天的时间，万一出现质量问题怎么办？所以必须要有三个准入，哪些手术能够做，哪些医生能够做，都由医院的授权委员会确认。
现在我们有450项手术可以做日间，最重要的一个因素是手术时间2个小时以内，最好是一个小时以内。哪些医生可以做，这个手术做了200台以上没有任何纠纷投诉就可以做。哪些患者可以做，最重要是ASA分级，美国麻醉学会的分级，二级以下的可以做日间手术，当然还有评估、随访和应急。
所有日间手术都实施临床路径，医生打一个勾就不用写病历了。出院随访很重要，2009年每两小时打一次电话，第二天每四小时打一次电话，第三天每八小时打一次电话。2012年我们和社区合作，所有的病人一天以后直接转到社区继续观察，更能够保证质量。这是我们这些年开展日间手术的情况，到现在占择期手术20%以上。
我们做了费用的分析，日间手术可以节约费用20%以上。除了手术费、麻醉费和检查费没有变化以外，其他的费用都有不同程度的降低。由于这种方式的质量好，效率高，资源省，所以国家也很欢迎，社保也很欢迎。医生怎么奖励？效率高，同样的手术送到住院部做，如果是奖励100块钱的话，日间手术1.5倍，体现了资源效率提升。2010年4月，我们继续做周末手术，因为手术间很缺，只有70个手术间，172个主刀医生，每个医生每周只有两个手术日，国际上通行是三个手术日。
过去医生周末出去做手术也存在风险，现在周末要把医生留下来，在自己医院做手术，肯定要奖励，怎么奖励？让他有积极性愿意留下来做，所以这就涉及到很多的测算。万一平时该做的都不做了，都到周末做，怎么办？所以，经过周密的三年数据的测算，除了每个人定的基准点数以外，每个科周一到周五都有基准的手术台次。在都做完情况下，周末做的手术2.5倍奖励。这个2.5倍奖励，主刀的医生、助手、麻醉医生、手术室的护士、病房的护士、ICU护士、工人、保安全部2.5倍直接发到个人。
在管理上要突破，只要这一个病人这一次住院医院有收益，我宁愿拿出更多的钱奖励他，因为他是工作日以外的额外劳动。所以一下子周末的医生的积极性激发起来。
通过这三招，可以看到整个外科的劳动生产率大幅度提升，整个外科床位改革前后只有1570床左右，过去这1570床每个月出院病人占前院出院病人在下降，从2009年3月改革以后，大幅度提升，这1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。从每个手术间的劳动生产率来看，改革前后变化非常大，改革前我们一个手术间平均就每个月50-60台手术，一年700-800台，国际上衡量一个手术间的劳动动用率差不多每个手术间800台左右，改革后一个手术间可以做100-120，一年可以完成1500台手术，劳动生产率非常高。
从每个医生来看，改革前我们每个医生平均就二三十台手术，改革以后，五六十台手术，最高的一个月可以做到一百七或者一百九。极大提升了医生的劳动效率。
基于病种难度(DRGs)的内科医师绩效改革
外科好做，内科怎么办？内科思路都一样，但是要找到不同的评价方式，就是内科医生说的病人到底哪些疾病严重度高，哪些疾病严重度低，怎么评价？国际上也有很好的方法，就是DRGs，DRGs是1983年由耶鲁大学研究，后来作为美国给医院付费的标准的一个工具，因为它主要是根据费用的消耗情况来确定的对医院的支付标准，能够很好地体现患者的资源消耗和疾病严重度。
当然要做好DRGs我们病历首页编码必须要规范、准确，因为DRGs根据主要诊断、合并症诊断、次要诊断以及是否手术、是否有特殊操作等多个变量形成的一道评价体系、病历组合技术。从2010年开始，10月1日新病历上线，要求所有医生熟悉这一套规则，自己编码。编码每个医生都可以奖励。2011年，如果只编码，编的不准确不再给奖励，编的正确提高奖励。到2012年整体编码准确性有了很大的提升，有些科编码准确率已经达到百分之百，有了这样一个前提，我们才开始启动DRG，内科医生绩效改革。
可以看一个血液科的例子，骨髓移植只要收这个病人，出院10点以上，有合并症、并发症没有写，只有1.04，写了一般的合并症在1.6，写了主要的合并症、并发症3点多。这对医生有很高的要求。在病人的诊疗过程里面，怎么通过病历首页合规、正确体现病人病情的变化和资源消耗。这是我们对成都地区不同医院，每家医院疾病严重度，都是三级医院、三级甲等医院，大家哪个说的病人难度高，比如协和、北医，哪个高？过去我们很难找到一个客观的评价指标，现在我们可以用它来评价。现在国家卫生计生委对临床专科进行验收评价，采用的是这一套系统，客观量化的RBRVS、DRGs。我们医院是A医院，整体疾病严重度可以看出1.97，在四川省人民医院只有1.45，成都市第三人民医院都是三甲医院，只有1.38。因此可以做到医院之间的量化比较。
同样，我们可以做到每一个科的量化比较，不同医院同一个科也可以来比较，当然每个医生也可以进行比较，呼吸科平均1.45，最难的那个医生是1.75，最简单的医生1.06，一下子把医生收治病人疾病严重度进行客观评价。
分配很简单，每个医生出院病人最后到DRGs，形成一个RW，RW加起来乘岗位系数，60%直接有这个体系分配，40%，因为内科相对比较特殊，由科室统一考核并进行分配。
所以，绩效考核非常重要，对于质量的保证，对于学科和医院的发展至关重要。但是它非常的灵活，没有一成不变的公式。当然，你花很多时间做一个指标体系来，到底有没有用，这要认真考虑。所以目前我们有每个月的指标，当然我们有每季度、每年的指标。每个月的指标里面，12项主要指标里面，内科的医生、外科的医生都有不同的考核的安排。但是，不管怎么变，内科的科室和内科的组长医生最重要是DRGs的CMI，外科主任和外科的组长最重要的是RBRVS，指标一多，就没有区分度了。对于质量安全的最重要的核心的指标，一定要给予最重要的权重，重点要突出。
但是我们每年的考核指标体系不一样，所以每月考核、每年考核，着眼点不一样，指标体系和权重也应该有所侧重。但是，我们始终坚持把医疗质量的核心指标作为绩效考核的重心来对待。
(本文作者为四川大学华西医院运营管理部部长程永忠)
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