今日病例丨双上肢震颤4年余，四肢疼痛伴乏力1月。你怎么看？附上期病例答案
2014/12/29 医学生

     病例速览

     患者，男性，77岁，主因“双上肢震颤4年余，四肢疼痛伴乏力1月余”入院。患者3年前在当地医院诊断为“帕金森病”，口服“多巴丝肼片”(具体用法及剂量不详)治疗，治疗效果不明显。患者自发病以来间断腹胀、腹痛伴腹泻10余天，黄色糊状便3~5次/d，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无便血、呕血。精神一般，睡眠欠佳，食欲差，近一周饮食均为稀饭，两次/天。小便正常。

     既往高血压史10年(3级，高危)，近2年来规律服用“氢氯噻嗪”类降压药(具体药名及用法不详)，血压控制良好。既往有慢性胃炎、结肠炎病史8年，未服药，全口牙齿缺失5年，不食鸡蛋、鱼、肉 等；无糖尿病、心脏病病史，无外伤手术史，无输血史，无药、食物过敏史，无家族性传染病史，无疫区居住史。

     体格检查：BP 130/75mmHg，P 88次/分钟，R 19次/分钟，T 36℃.扶入病房，下颌可见静止性震颤，伸舌居中。后颈部肌肉紧张，局部压痛，颈部血管无明显杂音。甲状腺不大，未扪及结节。双肺清，心率 88次/分钟，律齐，心音有力，无瓣膜杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛， 肠鸣音正常。双上肢震颤， 动作或静止时均出现，动作稍缓，可顺利完成指定动作，站立尚平稳， 四肢肌张力增加，上肢肌力可，双下肢肌力下降(Ⅳ级)。双膝反射减弱，霍夫曼征阴性，双手指鼻试验阴性，巴彬斯基征阴性。

     辅助检查：急查血常规：WBC 4.43×109/L，HGB 122g/L，PLT 239×109/L。生化：入院前三天部分生化检查结果及部分尿常规结果见下表所示。其他为列出的生化指标的值均在正常范围之内。

    

     医海探秘

     Ⅰ、帕金森老汉血钾如此之低的原因有哪些？

     Ⅱ、注意下帕金森老汉哪些生化指标的动态变化，这预示着什么？

     Ⅲ、你觉得帕金森老汉体内发生了哪些病理生理改变？

     Ⅳ、你目前猜测的诊断是什么？为了明确诊断还应行哪些检查？

     Ⅴ、如果你是帕金森老汉的主管医生，会拟定怎么样的治疗方案？

     上期病例“医海揭密”

     I、诊断：

     在患者的辅助检查结果中，血钙明显升高，考虑患者的的意识障碍为血钙升高所致，因此患者可考虑为溶瘤综合征——高钙危象。

     高钙血症是指血清钙浓度>2.75mmol/L，是内分泌临床较常见的急症之一。血钙2.75mmol/L～3mmol/L为轻度；3mmol/L～3.5mmol/L为中度；>3.5mmol/L为重度；当血钙≥3.75mmol/L时称为高钙危象。

     II、病因：

     高钙血症最常见的原因有原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)、肿瘤性高钙血症、维生素D中毒和三发性甲状旁腺功能亢进，前两者占高钙血症的90%以上；其他病因包括用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。与原发性甲旁亢不同，多数肿瘤性高钙血症患者的PTH水平正常或稍低，少数病人可有轻度升高。

     2%～3%的淋巴瘤患者可有高钙血症，常为骨受侵者。恶性肿瘤产生高钙血症的机理可能包括以下三个方面：⑴恶性肿瘤分泌PTH或类似物；⑵肿瘤转移直接侵犯骨骼，引起溶骨改变；⑶肿瘤细胞分泌许多升高血钙的因子或激素，如甲状腺激素相关蛋白等，刺激破骨细胞分化成熟，同时使成骨细胞活性降低，肾脏对钙滤过减少，重吸收增加。

     III、临床表现：

     除原发病的临床表现外，高钙血症的临床征象主要有：①消化系统：食欲不振，恶心、呕吐最为常见，伴有体重减轻，便秘、腹胀、腹痛。②泌尿系统：多尿、烦渴、多饮。长期高钙血症可导致肾钙盐沉着而发生肾结石、肾钙化、钙化性肾功能不全，进而发展为肾功能不全、尿毒症。脱水常见，由于摄入不足、严重呕吐和多尿等因素所致。③神经系统：情绪低沉，记忆力减退，注意力不集中，失眠和表情淡漠等。重者可有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、肌肉低张力、低反射和深腱反射消失等，甚至昏迷。④心血管系统：心动过速或心动过缓，心律紊乱，传导阻滞，心跳骤停，心电图示ST段缩短，T波增宽，血压增高，易发生洋地黄中毒。⑤钙沉着于组织器官：眼球结膜充血、角膜混浊。钙也可沉着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织等。

     当血钙高于或等于3.75mmol/L时，多数病人病情迅速恶化，十分凶险，如不及时抢救，常死于肾功能衰竭或循环衰竭。

     IV、治疗

     高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状，一旦确诊高钙危象，应立即进行降钙治疗。主要措施如下：

     1.扩容、利尿：⑴生理盐水：补足血容量、增加尿量，增加尿钙排泄。对心功能不全或老年病人应注意减慢补液速度，可同时从胃肠道补充盐水。⑵利尿：在细胞外液容量补足后可使用速尿，常用20～40mg静脉注射。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏对钙的排泄，因此属于绝对禁忌。

     2.降钙药物：主要药物包括双膦酸盐、降钙素及糖皮质激素，实际用量应依病情而定。

     3.其他降钙措施：使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙。

     4.治疗原发病：甲旁亢需手术治疗，肿瘤者酌情予手术、化疗和放疗。

     V、预后

     肿瘤性高钙血症是晚期肿瘤常见且严重的并发症，出现高钙血症多表明恶性肿瘤进入进展期，提示预后不良。

     本例患者入院时血钙高达4.97mmol/L，且出现中枢神经系统异常，虽经补液及降钙素治疗后血钙迅速降低，但因出现淋巴瘤全身转移(胸腔及肠道转移)，因此整体预后较差。

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