医海探秘丨哮喘奶奶为何胡言乱语又多尿？附上期病例答案
2015/1/6 医学生

     病例速览

     患者，女性，72岁，主因慢性咳嗽、咳痰、喘息33年，加重伴意识障碍3天入院。患者慢性咳喘病史33年，当地医院诊断为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿，平时常服氨茶碱(每次1片，3次/d)，可从事轻体力劳动。3天前于受凉感冒后出现咳嗽，咳微黄黏痰，伴喘息，且出现嗜睡、胡言乱语、意识障碍程度渐加重，为进一步诊治而入院。病程中无发热，食欲减退，大小便正常。

     既往无高血压病、脑卒中、糖尿病、肾病等病史。

     体格检查:体温36.5℃，血压125/65mmHg。患者呈昏睡状态，发育正常，营养中等，球结膜水肿，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈。胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音及散在哮鸣音。心率106次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未扪及。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。

     血常规示:白细胞11.8×109/L，中性粒细胞比率88%;动脉血气分析示:pH7.18，PaO2 55mmHg，PaCO2 117mmHg;余肝功能、肾功能、血糖、电解质等指标均正常。脑CT示脑萎缩。入院后立即予经口气管插管、呼吸机辅助通气、抗感染、化痰、解痉、平喘、促醒、脑保护及对症治疗。经治疗，第2天患者意识恢复，复查动脉血气分析:pH7.32，PaO280mmHg，PaCO260mmHg。但从第2天起患者尿量突增，4000～7000mL/24h，尿量最多时500mL/h，尿色淡如清水，尿比重1.003，血钠136mmol/L.

     医海探秘

     Ⅰ、患者为什么会出现胡言乱语、意识障碍？

     Ⅱ、患者为什么会出现尿量突增？

     Ⅲ、你的下一步诊疗手段是什么？

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     医海揭秘

     Ⅰ、你的主要诊断是什么？

    

     (1)左手挤压伤(轻度)，局部皮肤坏死；(2)右手挤压伤(重度)，右手骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)。

     Ⅱ、患儿右手疾病的发病机制是什么？

     筋膜室综合征是指在一密闭间室内，由于压力升高影响血液循环，而造成间室内肌肉、神经等组织不可逆的损害。新生儿筋膜室综合征较少见，包括先天性和后天性两大类，先天性的很罕见。

     后天性的筋膜室综合征较多见，骨筋膜室综合征是其中一种，骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状，多见于前臂掌侧及小腿。

     本病例是由于橡皮筋长时间(25 h)挤压引起的急性骨筋膜室综合征。手部由骨、掌、背侧深筋膜形成 4 个潜在腔隙，几乎闭合缺少弹性，当手部受到严重挤压时毛细血管壁通透性增加，造成室内肌肉水肿，室内压升高，导致微循环障碍，肌肉缺血加重水肿，产生缺血水肿的恶性循环，最终导致肌肉及神经组织受压、坏死。

     Ⅲ、你的主要诊疗方案有哪些？

     该患儿在医院主要的诊疗过程：入院后立即给予双手抬高、制动，右手轻度抬高(抬高 10~20°)，并行切开减压，每日给予消毒换药，更换引流条。左手与右手相比肿胀较轻，考虑左手局部血液循环尚可，给予抬高 50~60°，以促进静脉及淋巴回流；并给予安尔碘Ⅲ型皮肤黏膜消毒剂消毒(一天一次)，局部给予涂擦肝素钠软膏剂(一天三次)。

     同时予以全身治疗：入院后立即给予皮下注射低分子肝素钙 135 U(一天一次)，连续使用12 d；加强抗感染、输注血浆及人免疫球蛋白、补充凝血因子、早期进行喂养、改善微循环等对症支持治疗。第 4 天，给予右手紫草油纱布包裹，表面涂抹表皮生长因子。

     第 5 天患儿右手肿胀明显减轻，转为暗红色，并出现手指的轻度活动，中指伸直，其余四肢稍屈曲。第 13 天，开始右手功能锻炼。第 23 天，右手肿胀消失，皮肤颜色恢复正常，手指活动轻度受限，右手背面可见1 cm×2 cm 的黑色瘢痕(下图)。

    

     Ⅳ、你认为该患儿的预后如何？

     左手及腕部肿胀消失，左腕部皮肤颜色恢复正常，手指活动正常。

     本病例改编自《中国当代儿科杂志》

     2014年7月 第16卷 第7期 767-768页

     原作者 王文华 徐丁 韩亚梅 万倩

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