医海探秘丨肝硬化大叔为何抽搐？附上期病例答案
2015/1/7 医学生

     病例速览

     患者，男性，49岁，主因腹胀、双下肢水肿1周，嗜睡1天伴全身抽搐3次入院。患者有明确的肝炎后肝硬化失代偿期病史，3年前曾多次因肝性脑病、消化道出血、顽固性腹水在我科住院治疗。此次发病于入院前1d出现多睡，但呼之能应，入院前3h内曾出现3次全身抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、尿失禁，每次持续1～3min，可自行缓解，急诊科行颅脑CT检查无明显异常。

     否认高血压、糖尿病、心脏病、乙肝等病史，无脑外伤史、无癫痫病史及癫痫病家族史，既往饮酒史3年，平均一两/周，未戒酒。无吸烟史。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。

     体格检查：T 36.5℃，P 103次/分钟，R 20次/分钟，BP 105/70mmHg。嗜睡状态，呼之能应，答话不切题，体检欠合作，皮肤、巩膜无黄染，颈无明显抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺体检无异常，腹部膨隆，全腹无明显压痛，肝脾触诊不满意，腹水征(+)，双下肢水肿，神经系统检查无异常。

     肝功能示:ALT 201 U/L，AST 255 U/L，TBIL 41μmol/L，DBIL 19μmol/L;凝血试验 PT 18s，PAT 64%; 血氨43 μmol/L;血常规WBC 5.9×109/L，Hb 115 g/L，PLT 5.8×109/L，血清电解质正常。入院后按肝硬化失代偿期，肝性脑病常规治疗，于入院后4 小时再次出现类似入院前的全身抽搐，持续 5 分钟， 给予安定注射液持续静脉滴注、持续吸氧、心电监护等处理，抽搐一度好转，脑电图检查提示有多棘慢复合波出现。其后患者频繁发作全身抽搐、呈角弓反张， 发作期间呼吸停止，间隔半小时抽搐 1 次，每次持续5 分钟。

     医海探秘

     Ⅰ、患者为什么会抽搐？

     Ⅱ、你的诊断是什么？

     Ⅲ、出现这种情况，抢救的关键是什么？

     Ⅳ、该患者的预后如何？

     医海揭秘——哮喘奶奶为何胡言乱语又多尿？

     Ⅰ、患者为什么会出现胡言乱语、意识障碍？

     诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并肺性脑病、呼吸衰竭。肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。

     主要依据有慢性肺部疾病伴肺功能衰竭；临床表现有意识障碍、神经、精神症状和定位神经体征；血气分析有肺功能不全及高碳酸血症的表现；排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊断。

     Ⅱ、患者为什么会出现尿量突增？

     正常成年人的尿量超过2500ml/d称为多尿，尿量4～20L/d称为尿崩症，比重常在1.005以下，部分性尿崩症患者尿比重有时可达1.010。尿崩症是指抗利尿激素严重或部分缺乏， 或肾脏对其不敏感， 致肾小管重吸收水的功能障碍， 从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。

     尿崩症多为继发性， 常见于下丘脑神经垂体部位的肿瘤，其次为颅脑损伤，或垂体下丘脑部位的手术，少数由脑部感染性疾病如脑膜炎等引起。

     本例患者之所以出现尿量突增(尿崩症)主要有以下两方面原因：1、低氧血症、CO2 潴留和酸中毒使脑血管和脑细胞损伤， 引起脑水肿、颅内压增高，加重脑缺血、缺氧，由此可能导致垂体缺血、缺氧，成为中枢性继发性尿崩症的主要原因。2、老年体弱患者，免疫功能减退，对脑细胞缺血、缺氧的代偿能力和耐受能力明显减退， 也易导致垂体缺血、缺氧，引起尿崩症。

     Ⅲ、你的下一步诊疗手段是什么？

     治疗以原发病(也就是继续给予保持呼吸道通气、抗感染、化痰、解痉、平喘、促醒、脑保护及对症治疗)为主，必要时应用去氨加压素或垂体后叶素。监测每小时尿量!

     欲知后事如何，敬请明天同一时间关注“医海探秘”栏目，更多疑难杂症期待您来揭秘!

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