医海探秘丨甲亢大叔为何如此之“黄”？附上期病例答案
2015/1/8 医学生

     病例速览

     患者，男性，49岁。8年前无明显诱因出现心悸、气短、怕热、多汗、多食、善饥等症状，伴有消瘦、易怒、记忆力下降，当地医院诊断为“甲状腺功能亢进”，多次住院病情好转后出院。3个月前出现周身水肿及腹水，经对症治疗后，浮肿及腹水消失。10d前无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染。

     既往体健，否认高血压、糖尿病、乙肝等病史，2011年被诊断“心功能不全”。既往无饮酒史。无吸烟史。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。

     体格检查：T 36.5℃，P 113次/分钟，R 18次/分钟，BP105/70mmHg。巩膜明显黄染、眼颤(+)、辐辏反射欠佳，心、肺及腹部检查除心率偏快外余无异常。专科情况:甲状腺Ⅱ度肿大，质软、光滑、无触痛，未触及包块，可闻及血管杂音。

     血常规: WBC 15.8×109/L，N 74%，肝炎血清学指标均正常。甲功五项： 甲状腺素(T4)：,三碘甲状原氨酸(T3)：,促甲状腺激素(TSH)：,游离T3：,游离T4：。肝胆CT未见胆道梗阻及肝内外胆道扩张，腹腔内少量积液。甲状腺超声:弥漫性改变，内部回声强弱不等，分布不均，血流丰富，呈“火海征”。心电图: 快速型心房颤动，轻度ST-T改变。心脏彩超:左心系统扩大，右心房扩大，左室壁运动异常，左心功能:EF、FS值减低;二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

     医海探秘

     Ⅰ、对于该患者你的诊断有哪些？

     Ⅱ、什么叫“火海征”？其具体临床意义是什么？

     Ⅲ、患者为何会出现“皮肤及巩膜黄染”？

     Ⅳ、甲亢与该患者“黄染”之间有什么关系？

     Ⅴ、你知道甲功五项的具体指标及其临床意义吗？

     Ⅵ、你下一步的治疗方案是什么？

     医海揭密——肝硬化大叔为何抽搐？

     Ⅰ、患者为什么会抽搐？

     严重肝硬化或肝衰竭时可加重门体分流时， 肝脏对γ-氨基丁酸的清除明显降低，γ-氨基丁酸可绕过肝脏直接进入体循环， 导致血液中γ-氨基丁酸浓度增高， 穿过血脑屏障，致使脑脊液及脑组织中的γ-氨基丁酸浓度增高，导致大脑局部神经元异常放电。

     肝功能减退时，对有毒代谢产物的解毒能力下降， 使大部分对机体有毒的产物不能通过肝脏的代谢解毒而直接进入大脑，损害血脑屏障， 导致细胞内外离子分布异常，也可使脑细胞产生异常发电，从而引起抽搐。

     γ-氨基丁酸受体兴奋性与N-甲基-D-天冬氨氨酸( NMDA) 受体兴奋性的失衡是导致大脑局部神经元异常放电的主要分子生物学基础。

     Ⅱ、你的诊断是什么？

     肝硬化非脑出血并发癫痫持续状态。

     Ⅲ、出现这种情况，抢救的关键是什么？

     抗癫痫治疗，终止癫痫发作。

     Ⅳ、该患者的预后如何？

     肝硬化肝性脑病并癫痫，特别是并发癫痫持续状态，临床治疗十分困难，因为抗癫痫药物均有不同程度的肝毒性，往往会加重肝功能损伤，加重肝性脑病，形成恶性循环。

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