医海探秘丨腹痛并发胸闷1例。附上期病例答案
2015/1/9 医学生

     病例速览

     患者，男,28岁。因阵发性上腹痛1周,加重7小时入院。1周前晨间锻炼时出现阵发性上腹痛,休息后缓解。入院前7小时进晚餐时饮酒后再次出现腹痛,疼痛呈进行性加重。

     生命体征:T37.7℃,P88/分,R19/分,BP120/90mmHg。双肺呼吸音清,心率88/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹型肥胖,腹软,无肌紧张、压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。腹部X线及腹部超声均提示肠胀气,胰腺因肠胀气干扰显示欠清,心电图未见异常表现。血常规、血淀粉酶、尿胰蛋白酶原未见异常。

     入院2小时后突然出现胸闷持续约3分钟,心电图有T波略抬高;入院3小时后突然出现四肢抽搐,意识丧失,呼吸、心跳骤停。立即行心肺复苏,持续半小时后自主呼吸恢复,予多巴胺维持血压80/60mmHg左右,抢救过程中多次出现频发室性早搏和室颤。入院5小时后转入ICU治疗。

     ICU体格检查:T38.0℃，P 130次/分钟，R 18次/分钟，BP 105/60mmHg。身高：170㎝，体重 90kg。左侧瞳孔2.5mm,右侧瞳孔3.0mm,对光反射消失,双肺呼吸音粗,心率128/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无肌紧张、反跳痛,肝、脾肋下未及,双下肢无水肿,双侧巴氏征阳性。

     血气分析:酸碱度(pH) 7.29,二氧化碳分压 45 mmHg,氧分压 60 mmHg,碱剩余(BE)-5.7mmol/L。血常规:WBC 35×109/L,RBC 4.2×1012/L, Hb140 g/L,PLT 341×109/L。电解质:K+ 4.44 mmol/L,Na+ 131.7mmol/L,Cl- 92.1mmol/L,Ca2+ 1.73mmol/L。肾功能:尿素氮(BUN)6.9mmol/L,肌酐(Cr)124mmol/L,血糖33.8mmol/L。尿常规:RBC5+,尿蛋白(PRO)3+,尿糖(GLU)2+。

     心肌酶谱:肌酸激酶(CK)3433.6U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)312U/L,肌钙蛋白I(TNI) 1100 ng/L。在 ICU患者多次复查血淀粉酶、脂肪酶均正常,但尿胰蛋白酶原阳性。心脏多普勒检查:左心室舒张、收缩功能降低,左心室阶段性运动异常,射血分数(EF)为40%。心电图:V1～V6 ST段弓背向上抬高。腹部CT 主要表现：胰腺体积明显增大，胰腺内可见斑点状低密度灶。胰腺包膜增厚掀起 , 胰周间隙不清 , 包膜下均有不等量积液。

     医海探秘

     Ⅰ、你的主要诊断是什么？

     Ⅱ、该患者此次发病的危险因素是什么？

     Ⅲ、患者同时还并发有什么疾病或病理生理改变？机制是什么？

     Ⅳ、该患者的实验室检查有没有与影像学表现不符之处？为什么？

     Ⅴ、你认为该患者的预后如何？

     医海揭秘——甲亢大叔为何如此之“黄”？

     Ⅰ、对于该患者你的诊断有哪些？

     诊断:(1)甲状腺机能亢进;(2)甲亢性黄疸;(3)甲亢性心脏病;(4)心房纤颤;(5)甲亢性肝损害;(6)腹水。

     Ⅱ、什么叫“火海征”？其具体临床意义是什么？

     火海征：为甲状腺功能亢进的彩色血流成像表现。甲状腺回声增粗，减低，分布不均匀，实质内血流信号极为丰富，呈弥漫点状和分支状分布.火海征一般出现于甲亢，但有部分甲减也会出现，继发性甲减其病理改变为甲状腺腺体增生和肥大，血管增多，管腔扩张充血.

     Ⅲ、患者为何会出现“皮肤及巩膜黄染”？

     (1)甲亢时基础代谢率高，组织耗氧增加，但肝脏血流量并不增加，肝小叶中央区供氧不足，造成肝细胞相对缺氧，肝糖原大量消耗，蛋白质缺乏，肝细胞变性;而肝脏的病变使甲状腺激素的转化率降低，恶性循环。(2)过量的甲状腺激素,可使肝细胞膜上的钠钾ATP酶及线粒体氧化磷酸化反应，肝细胞氧耗增加，导致肝小叶中央区域细胞坏死，肝脏肿大，转氨酶升高。(3)甲亢时血流动力学改变，肝小叶周围血窦充血扩张，甚至出血，造成肝小叶压迫性萎缩，导致黄疸，肝功能障碍。(4)甲亢可影响肝内各酶的活力，使肝巨嗜细胞增生致转氨酶增加，肝内还原型谷胱甘肽耗竭。

     (5)在治疗甲亢过程中应用他巴唑及丙基硫氧嘧啶等药物时，这些药物本身可引起肝细胞受损导致黄疸。(6)甲亢患者与自身免疫性肝细胞损害有关，表现为肝内细小胆管的慢性化脓性炎症，持续胆汁淤积合并胆汁淤积性黄疸型肝炎。(7)甲亢危象并发心功能不全，更加重肝脏淤血，肝小叶中央坏死，胆汁淤积.

     Ⅳ、甲亢与该患者“黄染”之间有什么关系？

     甲亢病史长，甲亢长期没有得到合理控制。 引发了严重的并发症。严重的高胆红素血症可造成机体的进一步损害， 形成恶性循环。

     Ⅴ、你知道甲功五项的具体指标及其临床意义吗？

     甲状腺素(T4),三碘甲状原氨酸(T3),促甲状腺激素(TSH),游离T3,游离T4.

     临床意义：

     TT3：是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。

     增高：甲亢，高TBG血症，医源性甲亢，甲亢治疗中及甲减早期TT3呈相对性增高；碘缺乏性甲状腺肿病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相对性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4浓度正常，TSH降低，TT3明显增高。降低：甲减，低T3综合征(见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等)，低TBG血症等。

     TT4：是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。

     增高：甲亢，高TBG血症(妊娠，口服雌激素及口服避孕药，家族性)，急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲减，低TBG血症(肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等)，全垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。

     FT3&FT4：是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏，更有意义。FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响。

     TSH检测：是查明甲状腺功能的初筛试验。增高：原发性甲减，异位TSH分泌综合征(异位TSH瘤)，垂体TSH瘤，亚急性甲状腺炎恢复期。降低：甲状腺性甲亢，继发性甲减。

     Ⅵ、你下一步的治疗方案是什么？

     予以抗甲亢治疗，同时保肝、降黄，保护心、肾功能及对症治疗。同时给予强心、 利尿、保钾治疗。

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