医海探秘丨小伙儿倒下后血压为“0”，原发病竟是……
2015/1/10 医学生

     病例速览

     患者，男，25岁。主因突发意识不清2小时入院。患者2小时前起床时突发意识不清摔倒，呼之不应，伴双目向上凝视，面色苍白，全身湿冷，约5分钟后家属唤醒，家属自己诊断为“低血糖性昏迷”，给予德芙巧克力后患者再次出现意识模糊，呼之不应伴呕吐，呕吐物为巧克力渣样物。为求紧急诊治，患者由平车推入我院急诊科，心率148次/分钟，血压测不出(“0/0 mmHg”)，节律不齐，急查头部CT提示“未见明显异常”，急诊给予补液、扩容等抗休克治疗。

     既往体健，否认糖尿病，高血压及心脏病史，无抽烟史，无饮酒史，否认药物及食物过敏史、否认输血史。半个月前因左侧胫腓骨损伤在我院行切开复位内固定术，术后切口处有轻度肿胀，行走困难，未行抗凝治疗。

     入院体检：T36.0℃，P 148次/分钟，R27次/分钟，BP未测出。昏睡，平车推入病房，查体欠合作，对声音及疼痛刺激反应差，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏，心脏各瓣膜未闻及明显病理性杂音。左下肢无水肿，右下肢轻度水肿，与左下肢比较稍增粗，右膝关节处可见一手术瘢痕，双侧病理征阴性。

     入院时血气分析：pH 7.38，PO2 73mmHg，PCO2 27mmHg，HCO3- 15.7mmok/L，BE -13mmol/L，SaO2 96%。D-2聚体11mg/L FEU (正常值：<0.5 mg/L FEU)。心肌酶谱：CK 222U/L，CKMB 21U/L。ECG：窦性心律，频发房早，V1呈qR，T波改变。经积极补液，面罩吸氧，血管活性药物稳定循环等抢救治疗,5小时后患者神志清楚，血压正常，诉胸闷，轻微胸痛不适。

     医海探秘

     Ⅰ、你考虑哪些诊断？

     Ⅱ、为了明确诊断，该患者还应做哪些检查？

     Ⅲ、该患者出现上述临床表现，应该与哪些疾病进行鉴别诊断？

     Ⅳ、你的下一步的治疗方案是什么？

     医海揭秘——腹痛并发胸闷一例

     Ⅰ、你的主要诊断是什么？

     急性坏死性胰腺炎

     Ⅱ、该患者此次发病的危险因素是什么？

     腹型肥胖、吸烟、晨练时出现阵发性上腹痛

     Ⅲ、患者同时还并发有什么疾病或病理生理改变？机制是什么？

     广泛心肌梗死 。病理生理改变(机制)：(1)炎症刺激腹腔神经丛及剧烈的疼痛引起冠状动脉痉挛；炎性介质致血管通透性增加血浆外渗，血容量下降引起心肌灌注不足。(2)胰酶直接损伤血管内壁使血小板聚集形成血栓；心肌抑制因子及胰腺的坏死产物对心肌的损伤等。( 3)合并有高 血压、高脂血症、动脉粥样硬化等冠心病的易患因素。

     Ⅳ、该患者的实验室检查有没有与影像学表现不符之处？为什么？

     有——该患者CT表现提示：急性坏死性胰腺炎，但是他的血尿淀粉酶均为见明显异常。 血尿淀粉酶测定存在假阴性，主要是因为：

     ⑴部分急性出血坏死性腺炎组织大量坏死，出现血尿淀粉酶与症状的反常现象，这是因为大量产生胰酶的组织严重破坏，导致血尿淀粉酶正常；

     ⑵ 检测淀粉酶时间过晚，超过了淀粉酶升高的时机；或者检测淀粉酶时间过早，淀粉酶还未开始升高。淀粉酶值越高诊断正确率也越大，但升高的幅度和病变严重程度不成正相关，胰腺广泛坏死时，血清淀粉酶测定值可不增高，甚至低于正常。所以不能仅因为实验室检查结果不符合就排除本病；

     ⑶ 高脂血症患者释放淀粉酶抑制因子，抑制淀粉酶活力，血尿淀粉酶多在正常范围；

     ⑷ 既往胰腺疾病， 胰腺丧失分泌功能。所以，对于血尿淀粉酶未见明显异常的患者，可千万不要直接否定胰腺炎的诊断哦。

     Ⅴ、你认为该患者的预后如何？

     患者在多巴胺、肾上腺素维持血压情况下 , 给予硝酸甘油扩血管，抑酸、抑酶 、 持续血液滤过透析治疗，呼吸机支持呼吸 , 但患者病情持续恶化，抢救无效。病理检查见心内、外膜出血，心肌纤维出现变性、断裂、坏死，冠状动脉内小血栓形成。

     欲知后事如何，敬请明天同一时间关注“医海探秘”栏目，更多疑难杂症期待您来揭秘!

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