医海探秘丨已婚妇女咯血1例，你想到了神马？
2015/1/11 医学生

     病例速览

     患者，女，29 岁，已婚已育，主因“反复咯血1年，再发3天”来我院门诊就诊。患者近1年来反复出现咯血，共30余次，均为月经期第1天开始，持续3～4d，月经期结束后自行停止，每次咯血量几十毫升不等，无发热、咯痰。已婚4年，3年前顺产1女，2年前药物流产1次,1年前人工流产(刮宫)3次。

     咯血时胸部CT均显示右下叶背段有淡薄模糊影，咯血停止后2周内阴影消失。咯血时支气管镜可见右下叶背段有活动性出血。其它检查未见异常。

     既往体健，无其他相关病史。父母健在，配偶体健，女儿体健。

     医海探秘

     Ⅰ、你考虑神马诊断？

     Ⅱ、你觉得应该如何治疗？

     Ⅲ、你知道该病的发病机制吗？

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     Ⅰ、你考虑哪些诊断？

     正解：肺栓塞(要是不仔细分析现病史和既往史很容易误诊)

     Ⅱ、为了明确诊断，该患者还应做哪些检查？

     双下肢深静脉彩超示：左下肢胫后静脉内血栓形成，腘静脉血流速度减慢。心脏彩超：肺动脉主干交叉处低回声区(附壁血栓形成)。肺动脉CTA：肺动脉充盈良好，左、右肺动脉自肺动脉干分叉处及其肺内分支可见弥漫分布条片状及结节状低密度充盈缺损。

     影像学知识拾遗——CTA：CT血管成像。可以同时显示血管腔内、腔外和血管管壁病变，既可实现大范围解剖血管成像，又可实现小范围小血管精细显像，甚至可用于研究运动器官的血管。

     总体上看，全身各大脏器的血管都可以行CTA检查。对大脏器的血管可以显示到3～4级分支水平；对肺动脉甚至可以显示更细更远端分支；对于怀疑冠状动脉病变者，不仅可以作为筛查手段，而且对其病变程度和范围显示效果已基本可满足临床诊断要习之。

     Ⅲ、该患者出现上述临床表现，应该与哪些疾病进行鉴别诊断？

     ①神经系统疾病： 脑出血或脑梗塞，但患者头颅CT未见异常，且患者生命体征稳定后很快神志清楚，给予排除；②心血管系统疾病：重症心肌炎、心源性休克，但患者近期无上呼吸道感染病史，无心血管疾病病史，低血压经过补液及升压治疗能得到纠正，心肌酶谱正常，故排除；③呼吸系统疾病：近期骨手术史，手术后行走困难，且没有行抗凝治疗，是肺栓塞的高危病人，且血浆D-二聚体水平很高，CT肺动脉造影及下肢深静脉彩超检查结果证明了此诊断。

     Ⅳ、你的下一步的治疗方案是什么？

     尿激酶溶栓，低分子肝素、华法令抗凝治疗。及时复查肺动脉CTA及双下肢深静脉彩超。

     欲知后事如何，敬请明天同一时间关注“医海探秘”栏目，更多疑难杂症期待您来揭秘!

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