医海探秘丨老汉发热又发飙，关节痛还来凑热闹？附上期病例答案
2015/1/14 医学生

     病例速览

     患者，男性，68岁。主因反复发热伴头痛、大汗、全身关节痛1月余,出现烦躁不安1天入院。患者1月前无明显诱因出现发热、寒战伴头痛、全身关节痛及全身不适，发热呈周期性,每天晚上8点到9点之间发作一次,持续20～40分钟,最高体温达41℃,自行出汗后,发热渐缓解。病程中有恶心、呕吐少量胃内容物,夜间大汗,睡眠差,伴双下肢关节痛。

     既往有胆结石病史2年。当地医院给予庆大霉素静滴5天,体温下降至正常,其他症状减轻,但停药后上述症状复发,后改青霉素、先锋霉素静脉点滴各5天,病情无好转,并出现脾气暴躁，胡言乱语，遂来我院就诊。患者自发病以来,体重下降15 kg,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无腹痛、腹泻等。喜食生冷食物，每日睡前饮纯天然鲜牛奶800 ml。

     既往否认高血压、糖尿病、心脏病、乙肝、结核等病史，否认手术史，无外伤史、输血史，既往无牛、羊等牲畜接触史。吸烟30年，平均每日5支，已戒烟，戒烟时间：5年前。无饮酒史。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。

     体格检查: T 39.8℃ , R 33次 /min, P 148次 /min, BP 130 /80 mm Hg,精神 躁动 ,神志不清 ,语无伦次 ,呼吸急促 ,全身皮肤无水肿、黄染、皮疹及出血点 ,周身浅表淋巴结未触及肿大,无突眼征,双侧瞳孔等大等圆 ,对光反射灵敏,双侧甲状腺Ⅱ度肿大 ,可闻及血管杂音 ,肺无异常所见 , HR 148次/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音 ,腹软 ,肝脾 肋下未触及 ,脑膜刺激征阴性 ,病理反射未引出 。

     实验室检查:血红蛋白150g/L，白细胞39.2×109/L，中性粒细胞百分比98.74%，谷草转氨酶50U/L，谷丙转氨酶48U/L，肥达氏、外斐氏反应均阴性。 脑电图正常。 心电图示: 窦性心动过速。甲状腺功能: T3 23 nmol /L(正常值1. 7～3.7 nmol /L) , T4 370 nmol /L(正常值 70～ 150 nmol / L) , FT3 16 pmol / L(正常值3. 5～7.5 pmol / L) , FT4 133pmol /L(正常值 11～24 pmol /L)。

     医海探秘

     Ⅰ 、你猜测老爷爷所患何病？

     Ⅱ 、为了明确诊断，还应对患者实施哪些检查？

     Ⅲ 、患者为何会出现体重急速下降？为什么会出现周期性发热？为何会出现全身大关节通？

     Ⅳ、对于该患者，你接下来有什么好的治疗措施吗？

     医海揭秘——小感冒，转氨酶极速飙升？

     Ⅰ、该患者所患疾病是否为心肌梗死？如果是，诊断依据是什么？如果不是，那又是为神马呢？

     根据病史特点(诊断依据)：老年男性患者，有吸烟史，起病急，临床症状为心悸、胸闷、多汗及发作性晕厥，心电图有严重的心律失常及ST段改变，肌钙蛋白及心肌酶谱显著升高，有经验的临床医生一般十有八九都诊断为“急性心梗”，这对于临床老油条们来说可是a piece of cake(小菜一碟)。但是，医学无绝对，正是因为有了“特立独行”的典型病例，医生们才会在充满荆棘的道路上成长，医疗水平也会随之提高。

     今天的这个病例就属于类似心梗临床表现的“二般”情况——该患者诊断急性心梗证据不足哦!主要有以下疑点： ①无心肌梗死诱因；②心电图ST段呈下斜型压低，无心肌梗死的特征性改变；③起病10天后肌钙蛋白及心肌酶谱进一步升高，而不降低；④老年人病毒性心肌炎相对于青年人较少，但并不少见，该患者先有上呼吸道感染病史，10余天后出现心力衰竭、心律失常等症状，符合病毒性心肌炎发病规律(因为这个病平时较少见，所以很少考虑)；⑤缺少冠状动脉造影的“金标准”支持。

     Ⅱ、你认为该患者的诊断应该是什么？你知道该疾病的诊断标准吗？

     急性病毒性心肌炎【主要】、急性肾衰竭、心源性休克

     急性病毒性心肌炎诊断标准：

     一、在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染3周内出现心脏表现如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏。

     二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：

     <1>. 窦性心动过速 、 房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；

     <2>. 多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速 , 阵发或非阵发性室 性心动过速，心房或心室扑动或颤动；

     <3>. 二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0. 01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。

     三、心肌损伤的参考指标

     病程中血清心肌肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T、CK-MB 明显增高，超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。

     四 、病原学依据

     1. 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒；

     2. 病毒抗体 : 第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性 ,320者为可疑阳性；

     3. 病毒特异性 IgM : 以 ≥1∶320者为阳性，如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

     对同时具有上述一、 二(1. 2. 3. 中任何一项)、三中任何二项 , 在排除其他原因心肌疾病后, 临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中第1项者 ,可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中第2、3、项者 , 在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

     好复杂的诊断标准，小编自己的头都大了!当好医生真的很不容易啊!

     Ⅲ、你认为面对第2天患者出现的种种危急情况，应该如和治疗或抢救？

     急诊置入主动脉内球囊反搏(IABP) 辅助支持,糖皮质激素抗炎、抗心衰、营养心肌、改善微循环、连续性血液滤过。

     * 医路拾遗——IABP：机械性辅助循环方法之一，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。

     Ⅳ、该患者为何会在一夜之间出现转氨酶数值极速“飙升”的现象？

     患者入院后转氨酶骤然升高,首先考虑心肌损伤所致, 因AST在心 脏中活力较大，故急性心肌炎等心肌损伤时，AST的血浆浓度升高,随着心肌炎得以控制，转氨酶浓度逐渐下降。同时患者出现右心衰竭的体征,此时肝功损害明显， 后心衰竭逐渐控制，肝功能逐渐恢复正常，故考虑同时合并有右心衰竭致肝淤血引起的肝损害。

     Ⅴ、你认为该患者此次发病的诱因或者危险因素是什么？

     老年人、吸烟、感冒。

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