医海探秘丨小帅哥血HCG升高，你想到了神马？
2015/1/16 医学生

     病例速览

     患者，男，16岁，高中生。主因咳嗽、胸闷、气促半个月，伴发热，消瘦明显,无咯血盗汗,胸片：双肺多发结节影。既往否认高血压、糖尿病、心脏病、乙肝、结核等病史，无手术史，无外伤史、输血史，无吸烟史，无饮酒史。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。

     体格检查:T：38.6℃,P:116次/分,:R：22次/分,BP:120/80mmHg。神志清,疲倦,浅表淋巴结未及肿大,双侧乳房轻度肿大,右下肺听诊呼吸音偏低,可闻及少许水泡音,左肺未闻及明显干湿性罗音。心脏、腹部、脊椎、四肢、翠丸及阴囊无异常。

     人院时胸部X线片示:双侧中下肺多个大小不等类圆形结节,边光整;胸部CT示:双肺内布满大小不一类圆形结节影,纵隔淋巴结明显增大,气道通畅,无胸膜增厚及胸水。腹部B超:肝大,肝脏见3个类圆形结节状块影,余脾脏、胰腺、腹膜后、肾脏、输尿管、膀脆、前列腺、肾上腺、阴囊、辜丸彩超未见异常。头颅CT未见异常。血常规、尿常规、便常规未见明显异常。肿瘤标记物:HCG 300000 IU/L(正常：<3IU/L)，其余肿瘤标记物数值未见明显异常。

     医海探秘

     Ⅰ、你认为该患者可能所患何病？为明确诊断还应做什么检查？

     Ⅱ、为何该患者的血HCG会升高？你知道血HCG的临床意义有哪些？

     Ⅲ、该患者的发病机理可能是什么？

     Ⅳ、接下来你对该患者有什么好的诊疗措施吗？

     Ⅴ、你认为该患者的预后如何？

     医海探秘——咳嗽、咳痰，为何辗转数个科室？

     Ⅰ、你认为“当地医院”的诊治有“不妥之处”吗？如果有，是哪些？

     本例患者病史2年， 病程中曾出现咳嗽咳痰、仅行胸部X线后就草率诊断为“肺炎”，给予抗感染治疗后，患者仍存在咳嗽、咳痰症状，当地医院未予以胸片复查。

     患者在出院后1年间至出现腹痛伴发热症状前存在“咳嗽咳痰伴乏力”症状，应该对患者再次复查胸片，行痰培养、结核菌素试验的相关检查，但是当地医院仍然未按程序进行相关复查，而是在行腹部B超回报后直接诊断为“淋巴瘤→脾脓肿”。这种“跳跃式”诊治思维着实让小编汗颜。

     另外，在对患者检查时已发现肾周脓肿，予行脓肿穿刺术并抽出脓液， 脓液普通细菌培养阴性， 因痰培养曾有 1 次为耐药金黄色葡萄球菌生长， 考虑为肾周的金黄色葡萄球菌感染， 未行结核菌的涂片及培养，是“半瓶水”医生干的好事儿!

     Ⅱ、你认为该患者最可能的原发病应该是什么？

     脾结核

     Ⅲ、接下来，你对该患者有何较好的诊治措施？

     对于肺结核的诊断，痰涂片或培养是最直接有效的检查方式。除痰菌检查外，最佳的诊断突破口为脾脏切除后手术标本的病理诊断及细菌学检查。目前以咳

     嗽、咳痰、高热为主要临床表现，考虑结核引起可能性大，本院予行痰抗酸杆菌涂片 1 次为阳性，痰结核菌培养阳性，结合患者胸部 X 线特点，考虑肺结核诊断明确。

     借外院脾脏病理切片请本院病理科会诊，会诊结果: 慢性肉芽肿性炎伴坏死，形态符合结核，建议抗酸染色。随之，借院外脾脏病理标本的白蜡块，行抗酸染色， 结果查到抗酸杆菌。因此， 患者肺结核、脾结核性脓肿切除术后、肾周脓肿诊断成立 。入院后因消化道出血暂予禁食， 予异烟肼、利福平、左氧氟沙星静点抗结核，予营养支持、抗感染 。

     Ⅳ、如果“当地医院”真的存在误诊或漏诊，你认为误诊或漏诊的原因是什么？

     脾结核在临床较为少见，且临床表现无特异性，脾脏实质性占位中脾结核的可能性较小，以淋巴瘤多见。医生的常规定势诊治思维很容易导致误诊。所以，未来的医学大家们，在临床疾病的诊治上面一定要严密、谨慎，有逻辑、有根据的对患者进行诊治。大千世界，无奇不有，请根据实际，大胆发挥你们的想象。

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