医海探秘丨是什么让他“面目全非，惨不忍睹”？
2015/1/18 医学生

     病例速览

     患者，男，55岁。因“双侧眶周、口角丘疹、糜烂、渗出2个月”收住入院。2个月前患者双侧颧部、口角出现针尖大小黄白色丘疹伴明显瘙痒，搔抓后破溃、渗出。皮损渐累及眶周，可见轻微肿胀、点状糜烂及黄白色痂壳。病程中偶有发热，无体重减轻、腹泻等系统症状。

     患者3年前出现躯干、四肢针尖大小红色丘疹伴轻微瘙痒，累及面部在当地医院诊断为“湿疹”治疗后未见明显好转。否认传染病史、手术史、输血史，有冶游史多次。

     入院体格检查:T39.7℃，R21次/min，P98次/min，BP120/80mmHg;神志清，发育正常.左侧腹股沟扪及淋巴结肿大，双肺呼吸音低，脾脏肋下2cm触及，余无特殊。皮肤科情况:全身可见散在的抓痕及针尖大小丘疹;双侧眶周、口角可见红色斑块，其上有绿豆大小黄白色水疱、红色糜烂面、血痂及黄白色痂壳，无明显渗出;右侧口腔颊黏膜可见一个直径约2cm白色假膜;外阴、肛周、双大腿内侧大片褐色色素沉着。

     实验室检查：血RBC 3.0×1012/L，Hb 86g/L。ALT 70 IU/L，ESR： 110 mm/h(↑)，CRP：35mg/L(↑)，IgA： 8000mg/L(↑)，IgE：4000.0IU/mL(↑↑)。CD4细胞亚群：0.1%(↓↓↓)，CD8细胞亚群89%(↑↑↑)，CD4/CD8：0(↓↓↓↓)。PPD皮试阴性。口腔白色假膜培养示白念珠菌生长。大便常规及痰培养均查见似酵母样菌。面部分泌物培养结果为丙链球菌。

     医海探秘

     Ⅰ、该患者最可能的诊断是什么(或有哪些)？

     Ⅱ、为了明确诊断，该患者还应做哪些检查？

     Ⅲ、你觉得该患者的诊疗过程中有没有漏(误)诊之处？

     Ⅳ、T淋巴细胞亚群实验室检查都包括哪些内容？其具体临床意义是？

     Ⅴ、该患者的预后如何？

     医海揭秘——肚子不舒服，为何“大胸”受牵连？

     Ⅰ、你认为该患者最可能的诊断是什么(或有哪些)？

     胃癌乳腺转移

     Ⅱ、你认为为了明确诊断，该患者还应做哪些检查？

     病理组织活检

     Ⅲ、你觉得该患者的诊疗过程中有没有漏(误)诊之处？

     “患者半年前因“胃穿孔”在当地医院行“胃穿孔修补术”，未行病理检查。”可能在既往手术时就已经是胃癌了，只是因为没有做取活检，所以可能存在漏诊。

     Ⅳ、你认为患者在明确诊断之后，应该采取哪些治疗措施？

     取病理组织活检，行手术切除，以助术后明确诊断。术前化疗、静脉营养支持等处理。

     Ⅴ、你认为该患者的预后如何？

     在全麻下行“胃癌全胃切除术及右乳癌扩大切除术”。术后组织病理学检查显示:(1 ) 胃低分化腺癌，广泛浸润肌层、浆膜层和浆膜外纤维脂肪组织， 胃旁淋巴结转移癌(图1);(2) 右乳腺低分化腺癌，广泛浸润乳腺间质 ， 免疫组化检查符合胃癌乳腺转移(图2).术后诊断: 胃癌并乳腺转移。 青年胃癌具有发病率较低、 恶性程度高、 转移早、 侵袭性强、 早期诊断率低、 预后差的特点，有高度的遗传性。患者出院后1个月死亡。

    

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