临床笔记丨当心血管疾病遇上 COPD
2015/1/22 医学生

     死于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，常常合并多种疾病，尤其是心脏疾病。芬兰一项研究提示，在所有 COPD 患者中，有 30% 死于单纯 COPD，37.3% 死于心血管事件。心血管疾病(CVD)是 COPD 的主要合并症，其中缺血性心脏病、心力衰竭(心衰)、心房颤动(房颤)和高血压为最常见的 4 种类型。

     对于 CVD 合并 COPD 的患者，使用β受体阻滞剂的临床益处明显超过治疗带来的潜在风险，即使重症 COPD 患者亦如此，因此，β受体阻滞剂在该类患者中具有应用指征。但在不稳定心绞痛时，大剂量β2 受体激动剂会使心脏状况恶化。尽管如此，目前在 COPD 合并冠心病或高血压的患者中，多数医师对应用β受体阻滞剂仍持谨慎态度。

     β受体阻滞剂安全性可，但应用不足

     目前多数指南建议，对一些 COPD 和其他相关疾病患者，在发生急性冠心病事件后可应用β受体阻滞剂，但临床医生仍较少应用该类药物。据调查，医师拒绝对急性冠脉综合征(ACS)患者应用β受体阻滞剂的首位原因就是合并 COPD。我国亦有研究报告，在 491 例慢性心衰患者中，合并 COPD 者为 61 例(12.4%)，其中应用β受体阻滞剂者仅 9 例(14.8%)。国外有学者估算，与其他心衰患者相比，在合并 COPD 的心衰患者中β受体阻滞剂的应用减少了 50% 以上。

     对多数适宜应用β受体阻滞剂的 COPD 患者，其药物耐受性良好。一项纳入 20 项心脏选择性β受体阻滞剂治疗 COPD 随机对照试验的荟萃分析报告，与安慰剂比较，β受体阻滞剂单药治疗或较长期应用对第 1 秒用力呼气量(FEV1)和呼吸系统症状无显著影响，FEV1 对β2 受体激动剂治疗也无不良反应，该结果在严重 COPD、可逆阻塞性 COPD 等亚组分析时类似。由于该荟萃分析中较多研究未详述随机分组方法，部分试验仅为单盲，故有一定的出版偏倚。且多数试验样本量小，80% 为男性。但敏感分析结果提示，这些试验的一致性较好，提示其结果具同质特征。

     COPD 合并 CVD，仍可合理选择β受体阻滞剂

     COPD 合并冠心病

     一项大样本非随机回顾性研究分析老年 COPD 及哮喘患者在发生急性冠心病事件后使用β受体阻滞剂的有效性。该研究将轻、中、重度 COPD 或哮喘患者与非 COPD 及哮喘患者进行比较，结果显示，在轻度 COPD 或哮喘患者中，β受体阻滞剂可显著降低死亡率。

     亦有研究显示，对于心肌梗死后的 COPD 患者，应用β受体阻滞剂可降低 1 年死亡率，使之接近未合并 COPD 或哮喘的患者的水平，且不伴肺功能恶化，但该益处在重度 COPD 及哮喘患者中并不明显。

     COPD 合并高血压

     在 COPD 患者中，高血压是最常见合并症，对疾病进展产生很大影响。

     对该类患者的高血压应依据高血压指南进行常规治疗，并无证据表明合并 COPD 时高血压治疗需要调整。

     在目前高血压指南中，选择性β受体阻滞剂地位有所降低。但如果合并 COPD 者确实需应用这类药物，则应将选择性β1 受体阻滞剂作为三、四线治疗选择。

     COPD 合并心衰

     据统计，23%~38% 的心衰(主要为左心或全心衰竭)患者会合并 COPD，且近 10 年该比例呈上升趋势。由于选择性β1 受体阻滞剂治疗可显著改善心衰患者生存率，应依据心衰指南常规推荐意见进行治疗，目前并无证据表明合并 COPD 时需改变心衰治疗方案。然而，合并 COPD 却成为心衰患者不能获得充分治疗的最常见原因。

     对该类患者，选择性β1 受体阻滞剂治疗是安全的。有研究表明，对合并 COPD 的心衰患者，应用比索洛尔时 FEV1 有一定程度降低，但未出现症状和生命质量恶化。对该类患者，选择性β1 受体阻滞剂优于非选择性β受体阻滞剂。亦有研究发现，心衰患者在吸入β2 受体激动剂后死亡和住院风险升高。

     COPD 合并房颤

     COPD 与房颤共存可导致患者出现明显的呼吸困难和活动能力下降。对这类患者，治疗应遵循房颤指南，尚无证据表明在合并 COPD 时房颤治疗应有所不同。如选择应用β受体阻滞剂，应优先选用选择性β1 受体阻滞剂。

     对于该类患者的 COPD，可进行常规治疗，但目前证据尚不充分。由于可能导致心率难以控制，因此在应用大剂量β2 受体激动剂时应分外小心。

     β受体阻滞剂或改善 COPD 转归

     近期发表的一项回顾性队列研究 [BMJ 2011，342：d2549]，使用了苏格兰呼吸系统特定疾病数据库的数据，纳入近 6000 例 COPD 患者，平均年龄为 69 岁，随访 4.4 年。结果显示，在吸入可的松联合长效β受体激动剂治疗的基础上， 加用β受体阻滞剂(88% 的患者使用选择性β受体阻滞剂)时，可以显著降低全因死亡率 [风险比(HR)=0.78]， 并且可减少因心肌梗死或者 COPD 引起的死亡，亦可以减少 COPD 恶化和相关住院，该结果不依赖于是否并发 CVD。该研究证实β受体阻滞剂对 COPD 患者可带来益处。

     但是，该研究存在其局限性，属于回顾性研究，研究者不能完全校正所有可能的混淆因素，包括无法校正未诊断的 CVD。例如，心衰也会引起所谓的恶化和住院治疗，而这些会被错误地归因于 COPD。

     因此，目前尚不能认为β受体阻滞剂是一种具有“心肺双重保护”作用的药物。

     把握适应证选择β受体阻滞剂

     药物选择须视合并症而定

     心脏选择性β受体阻滞剂对β1 受体的亲和力超过β2 受体的 20 倍以上，理论上引起支气管收缩的风险已明显降低。目前对接受选择性β1 受体阻滞剂治疗的 COPD 患者的安全性评价主要来源于较小样本量的临床研究，且随访时间短，故一些重要问题尚待解决。但是，基于β1 受体阻滞剂在高危 CVD 患者中的治疗优势以及作用，在 COPD 合并 ACS 或心衰的患者中应使用β1 受体阻滞剂，而在 COPD 合并高血压或房颤的患者中，其应用可能需予以相对严格的限制。

     既往多项研究未能区分 COPD 与哮喘患者，不能反映哮喘患者数据，包括其死亡率，因此，对合并支气管哮喘的患者，目前仍不推荐应用β1 受体阻滞剂。

     恰当选择用药时机并严密监测

     应用β受体阻滞剂时，应选择 COPD 稳定期患者，在用药前要评价其肺功能，用药过程中定期复查；还须仔细观察患者耐受情况。

     对于急性加重期患者，考虑应用β受体阻滞剂时要充分评估其益处与风险。COPD 合并冠心病者应用选择性β受体阻滞剂应从小剂量开始，使用过程中如发现窦性心动过缓、房室传导阻滞或心功能明显下降，应减小剂量；当应用较大剂量时应严密观察患者有无呼吸道症状(咳嗽、气短、胸闷、呼吸困难等)加重，及时复查肺功能，如 FEV1 下降明显应减小β受体阻滞剂用量，甚至停用。

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    http://www.duyihua.cn
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