一文教你学会区别肾炎与肾病
2015/2/1 医学生
来源：执业医师手把手教，作者：F老师
首先看一下泌尿系统解剖基础
再看一下肾脏解剖基础
明白肾脏功能单位---肾小球的结构
考点一：尿量(泌尿系统都离不开一个“尿”字)
多尿：大于2500ml
少尿：24h少于400ml或每小时小于17ml
无尿：24h小于100ml
夜尿增多：起来两次。
考点二：理解血尿
(一)概念
1.镜下血尿 尿液离心沉渣后在显微镜下检查红细胞>3个/高倍视野。
2.肉眼血尿 出血量超过1ml/L，尿液呈洗肉水样或血色。
3.尿沉渣实验：尿沉渣就是尿液中的有形状成分。是尿液有形成分质和量的组合。包括细胞、管型、结晶、细菌、精子等各种有形成分。可以鉴别血尿和血红蛋白尿。
(二)血尿的常见原因
根据来源分:
①肾小球源性血尿：见于肾小球肾炎。
②非肾小球源性：见于泌尿系感染、结石、创伤、肿瘤
根据血尿部位分：
①初段血尿：前尿道病变；
②终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变
③全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。
判断方法：尿三杯实验可判断血尿部位。
口诀：初段前尿道：三精前后终；全程膀胱上。(记住三段尿的病变部位)
(三)肾小球血尿鉴别
1.肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿
(1)肾小球源性血尿：红细胞管型、变形红细胞为主。红细胞形态、大小不一。(经肾小球滤过所以大小不一致)。
(2)非肾小球源性血尿：形态大小一致。
2.各疾病血尿特点
(1)肾肿瘤：无痛、全程血尿；
(2)肾结核：终末血尿，伴有膀胱刺激征；
(3)泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。
口诀：无痛全程瘤，终末刺激核，活痛血尿石。
考点三：理解蛋白尿
(一)概念
成人尿蛋白量超过150mg/d称为蛋白尿。超过3.5g/d称为大量蛋白尿。蛋白尿分生理性蛋白尿和病理性蛋白尿，后者分为肾小球性、管性、混合性、溢出性、组织性和分泌性。
注意：假性蛋白尿不属于蛋白尿。而是某些原因造成尿常规检查蛋白质呈阳性的反应。
(二)分类
根据发病机制分类
① 肾小球性蛋白尿:
选择性蛋白尿：蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主，如白蛋白为主, 损害的是电荷屏障，尿蛋白定性3+～4+，定量超过3.5g/24h，常见于肾病综合征。
非选择性蛋白尿： 指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现，大分子蛋白为主，受损的是分子屏障(机械屏障)，定量0.5～3.0g/24h。常提示预后较差。常见于原发或继发肾小球疾病。
② 管性蛋白尿:肾小管受损导致的小分子蛋白尿。见于间质性肾炎。蛋白尿定量一般<2g。
③ 混合性蛋白尿：肾小球肾小管都损伤。见于糖尿病，系统性红斑狼疮
④ 溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤。
⑤ 分泌性蛋白尿：IgA
⑥ 组织性蛋白尿：来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，多为小分子蛋白质 ，定量约0.5～1.0g。
口诀：管间混红糖，多一出爱疯小组；
考察深一点：小球3.5；管间小于2，组织小于1.
下面是历年的尿液检查考题：
1.关于血尿描述正确的是(2006-3-5)
A.尿沉渣高倍镜下视野红细胞>5个
B.尿沉渣低倍镜下视野红细胞>5个
C.尿沉渣高倍镜下视野红细胞>3个
D.尿沉渣低倍镜下视野红细胞>3个
E.1000ml尿液含有10ml血方可表现为肉眼血尿
2.对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是(2007-3-3)
A.全程血尿
B.合并尿道刺激症
C.尿潜血阳性
D.肉眼血尿
E.变形红细胞血尿
3.血尿的常见原因不包括(2012-2-7)
A.输尿管结石
B.急性膀胱炎
C.IgA肾病
D.单纯性肾囊肿
E.膀胱癌
4.老年人无痛性肉眼血尿，首先应考虑(2013-2-19)
A.泌尿系肿瘤
B.泌尿系畸形
C.泌尿系感染
D.泌尿系结石
E.泌尿系结核
5.区分血尿与血红蛋白尿的主要方法是(2009)
A.观察血尿颜色
B.做尿胆原测验
C.做尿潜血试验
D.做尿三杯试验
E.做尿沉渣镜检
6.根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，下列哪一类是错误的(2006-3-2)
A.肾小球性蛋白尿
B.肾小管性蛋白尿
C.溢出性蛋白尿
D.分泌性蛋白尿
E.假性蛋白尿
7.尿蛋白主要为白蛋白的为(2009-3-9)
A.肾小管性蛋白尿
B.溢出性蛋白尿
C.肾小球性蛋白尿
D.分泌性蛋白尿
E.组织性蛋白尿
8.下列哪项属于生理性蛋白尿(2010-1-15)
A.肾淤血产生的蛋白尿
B.肾动脉硬化引起的蛋白屎
C.体位性蛋白尿
D.凝溶性蛋白尿
E.血管内溶血引起的血红蛋白尿
9.选择性蛋白尿的特点是以(2010-2-37)：
A.溶菌酶为主
B.白蛋白为主
C.本周蛋白为主
D.IgA为主
E.β微球蛋白为主
10.肾病综合征出现大量蛋白尿的主要机制是(2010-2-47)：
A.肾小球过滤膜内皮窗孔径异常过大
B.肾小球滤过膜电荷屏障受损
C.肾小球上皮细胞足突裂隙增大
D.肾血流量增加
E.肾静脉回流障碍
11.女,68岁,高血压病史20年，发现尿蛋白3年,尿比重1.010，红细胞0-1/HP,尿蛋白0.45g/d，尿蛋白分析β2-MG,al-MG升高,该患者尿蛋白属于(2011-2-69)：
A.组织性
B.溢出性
C.肾小管性
D.功能性
E.肾小球性
12.男，63岁。2型糖尿病14年，血压升高5年，尿蛋白定量2.6g/d，血肌酐132umol/L。其蛋白尿性质应为(2012-2-59)
A.肾小球性
B.功能性
C.肾小管性
D.溢出性
E.分泌性
血尿和蛋白尿是肾病变最常见的两种症状，下面进入正题。
肾炎专题
一、急性肾小球肾炎
以急性肾炎综合征为临床表现的一组疾病，临床上以水肿、少尿、血尿和高血压为主要表现，病儿发病前往往有感冒、扁桃体炎或皮肤化脓感染等前驱疾病，本病是小儿时期最常见的一种肾脏疾病。
(一)病因和发病机制
1、最常见的病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎；
2、病因和发病机制：本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致,常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎)，主要是感染引起的免疫反应。
(二)临床表现
1.多见于儿童，男性多于女性。
2.典型表现：
①尿异常：所有的患者均有肾小球源性血尿，40%患者可有肉眼血尿，为起病首发症状。
②水肿 80%以上患者有水肿。
③高血压 约80%患者出现一过性轻、中度高血压。
④肾功能异常：多为一过性氮质血症。
(三)诊断和鉴别诊断
1.免疫学诊断：
①起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对本病意义很大。②患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期曾有链球菌感染。
2.诊断困难时用肾活检(确诊)，临床指征为：
①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；
②病程超过2个月而无好转趋势者；
③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
(四)治疗原则
① 一般治疗：以休息对症为主。禁用激素和细胞毒类药物。(如环磷酰胺)
② 治疗感染 可以用青霉素。
③ 透析治疗：有肾衰时使用。
二、急进性肾小球肾炎
(一)概念
指在急性肾炎综合征基础上发生肾功能急骤恶化(少尿、无尿)为急进性肾小球肾炎。急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎。
(二)常见病因及RPGN分型
Ⅰ型 抗肾小球基底膜(GBM)抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积。
Ⅱ型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁；
Ⅲ型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，老年人最常见。
(三)诊断与鉴别诊断
肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积50%以上)形成。
(四)治疗原则
RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。
①甲泼尼龙冲击疗法：三型都适用，尤其对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。
②细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效用。
③血浆置换: 1、3型适用。
适应症：
①抗GBM抗体阳性(1型)，是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。
②肺出血
③ANCA相关血管炎表现为肾衰竭
三、慢性肾小球肾炎
(一)临床表现
病情迁延(1年以上)主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。
(二)诊断和鉴别诊断
肾炎综合征病情迁延(1年以上)＝慢性肾小球肾炎
(三)治疗
以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。
不以消除尿蛋白及血尿为目的。
1、饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。
2、积极控制血压：
尿蛋白小于1g/d 血压控制目标为130/80mmHg以下
尿蛋白大于1g/d，应小于125/75mmHg。
3、无禁忌症情况下，首选具有保护肾脏的药物ACEI。
肾炎系列执业医师真题
17.女，36岁，确诊肾病综合征，血白蛋白15g/L。近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC 20～40/HP，WBC 0～2/HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是(2006-1-108)
A.急性肾盂肾炎
B.隐匿性肾炎
C.肾结核
D.肾静脉血栓形成
E.肾肿瘤
(18-20)共用选项
A.微小病变
B.毛细血管内增生性肾炎
C.系膜增生性肾炎
D.新月体肾炎
E.系膜毛细血管性肾炎
18.急性肾炎常见于(2007-2-97)B
19.急进性肾炎常见于(2007-2-98)D
20.肾病综合征常见于(2007-2-99)A
21.下列临床表现与急性肾小球肾炎不符合的是(2007-3-1)
A.链球菌感染后两周出现血尿、蛋白尿
B.病程中出现C3下降
C.高血压持续2个月以上
D.可并发心力衰竭
E.部分患者要有ASO水平升高
22.属于激素冲击治疗的适应症是(2007-3-5)
A.新月体肾炎
B.毛细血管内增生性肾小球肾炎
C.系膜增生性肾小球肾炎
D.局灶节段性肾小球硬化
E.急性间质性肾炎
23.与急性肾小球肾炎有关的细菌是(2007-4-132)
A.金黄色葡萄球菌
B.大肠埃希菌
C.β-溶血性链球菌
D.绿脓杆菌
E.表皮葡萄球菌
24.老年人继发性肾病综合征常见的疾病是(2008-3-3)
A.乙肝病毒相关性肾炎
B.狼疮肾炎
C.过敏性紫癜肾病
D.轻链沉积病
E.糖尿病肾病
25.需血浆置换的疾病是(2008-3-4)
A.急性肾炎
B.ANCA相关性血管炎伴肺出血
C.急性肾小管坏死
D.急性间质性肾炎
E.III型狼疮性肾炎
女，25岁，发热咳嗽两天后出现肉眼血尿，1天后肉眼血尿消失，但6周后尿沉渣镜检查RBC.20-30/HP，以变形红细胞为主，尿蛋白阴性，查体未见异常，血压130/80mmHg，血肌酐正常，ANA，ANCA均阴性，C3正常，父母及哥哥体健。
26.最可能临床诊断是(2008-1-148)
A.急性肾小球肾炎
B.急进性肾小球肾炎
C.慢性肾小球肾炎
D.隐匿性肾小球肾炎
E.肾病综合征
27.还应除外的疾病是(2008-1-149)
A.肾基底膜肾病
B.Alpen综合症
C.狼疮肾炎
D.急性肾小球肾炎
E.小血管炎
共用题干
男，40岁，发现血尿、蛋白尿5年，查体：BP150/90mmHg,24小时尿蛋白定量1.0-1.7g,血肌酐100umol/L。
28. 首先考虑的临床诊断是(2008-2-128)
A.肾血管性高血压
B.慢性肾炎
C.隐匿性肾炎
D.高血压肾损害
E.肾病综合征
29.理想的血压控制目标是(2008-2-129)
A.〈160/95mmHg
B.〈140/90mmHg
C.〈140/85mmHg
D.〈135/85mmHg
E.〈125/75mmHg
30.治疗的主要目标是(2008-2-130)
A.防止或延缓肾脏病进展
B.降血压
C.消除尿蛋白
D.消除血尿
E.消除水肿
31.女,30岁，1年来乏力，易疲倦，腰部不适,有时下肢浮肿,未检查。2个月来加重，伴纳差,血压增高为150/100mmHg，下肢轻度浮肿。尿蛋白(+),沉渣EBC5 - 10/HP,偶见颗粒管型,血化验Hb90g/L, 血肌酐400ug/L。最可能的诊断是(2009-3-50)
A.慢性肾盂肾炎
B.慢性肾小球肾炎
C.肾病综合征
D.狼疮肾炎
E.急性肾炎
32.下列哪一项不支持急进性肾小球肾炎的诊断(2009-3-53)
A.呈急性肾炎综合征
B.肾功能急剧转坏
C.早期出现少尿性急性肾功能衰竭
D.数周至半年进展至尿毒症
E.常无贫血表现
33.男,20岁，感冒后7天出现颜面及双下肢水肿，尿少，查:血压:160/100mmHg，尿蛋白(+++),尿沉渣:红细胞(++),Scr130μmol/L,2周后少尿，BUN28mmol/L,Scr620μmol/L,哪种疾病可能性大(2010-2-61)：
A.急性肾小球肾炎
B.急进性肾小球肾炎
C.慢性肾炎
D.肾病综合征
E.高血压肾病
34.男性，20岁，原发性肾病综合征患者,首次治疗,每日用泼尼松龙60mg,3周后尿蛋白仍为(+),此时应(2010-2-66)：
A.改为地塞米松
B.将泼尼松龙加量80mg/d
C.改用环磷酰胺
D.用原量继续现察
E.减少泼尼松龙量到40mg/d,,加用免疫抑制剂
肾病系列
肾病综合征
(一)诊断标准
1.尿蛋白定量超过3.5g/d = 大量蛋白尿
2.血浆白蛋白低于30g/L。
3.水肿。
4.高脂血症。
(二)继发性肾病综合征的原因及主要特点
1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点
(1)过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。
(2)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。
(3)乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。
2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点
(1)糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。
(2)肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。
(3)骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。
(三)糖皮质激素的应用
(1)开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/(kg·d)，常用量为每日40～60mg清晨顿服。
(2)足量用药时间要够长：一般为6～8周(短期治疗有效者，亦应坚持此期限)，必要时可延长到12周。
(3)治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。
(四)免疫抑制剂及其他治疗
免疫抑制剂用于激素依赖用药和激素无效的。最常用细胞毒类药物：如环磷酰胺，其次为环孢素A，霉酚酸酯。
(五)并发症的防治
1.感染，最常见的并发症。应密切保护患者，发现感染应用强有力的的无肾毒性的抗菌药物治疗。但不使用预防性抗菌药物，避免二重感染。
2.血栓和栓塞并发症 出现血栓和栓塞的部位肾静脉。
IgA肾病
(一)概念及诊断依据
概念：以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因。
确诊：依靠肾活检标本免疫病理学标本检查。
(二)临床表现
1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。
2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。
3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。无症状性肉眼血尿是其特点。
4.约40%患者可有一过性血IgA增高。
35.老年人继发性肾病综合征常见的疾病是(2008-3-3)
A.乙肝病毒相关性肾炎
B.狼疮肾炎
C.过敏性紫癜肾病
D.轻链沉积病
E.糖尿病肾病
36.肾病综合征预防性抗凝治疗的指征是(2009-3-8)
A.出现尿频尿急尿痛
B.出现血尿
C.出现蛋白尿
D.血浆蛋白<20g/L
E.出现水肿
37.下列哪项不是肾病综合征的临床表现(2010-1-59)
A.高脂血症
B.蛋白尿
C.血尿
D.水肿
E.低蛋白血症
38.关于难治性肾病综合征的治疗,不予考虑的药物是
A.甲泼尼龙
B.环孢素A
C.环磷酰胺
D.硫唑嘌呤
E.氟尿嘧啶
39.女性，15岁，无原因出现眼睑及下肢水肿，查血压100/70mmHg,心肺正常,尿蛋白(+ + +),红细胞0~1个/HP,血浆蛋白30g/L，最可能的诊断是(2010-2-77)：
A.急性肾炎
B.肾病综合征
C.慢性肾炎
D.肾淀粉样变
E.泌尿系感染
40.肾病综合征患者高度水肿,尿量400-500ml/d,持续2周,尿蛋白(+ + + +),血浆蛋白20g/L,肌酐清除率为lOOml/min,本患者的治疗主要是(2010-2-78)：
A.速尿
B.消炎药
C.输血浆或清蛋白
D.肾上腺皮质激素
E.血液透析
41. 女性，18岁，水肿少尿20天。近2天出现发热，体温达38℃，检查BP120/80mmHg，Hb110g/L，尿常规白细胞10～15个/HP，尿蛋白(+++)，红细胞3～5个/HP，最可能的诊断
A.肾病综合征合并上呼吸道感染
B.肾病综合征合并泌尿系统感染
C.感染所致尿改变
D.急性肾盂肾炎
E.急性肾炎合并泌尿系统感染
42.肾病综合征最基本、重要病理生理机制是(2011-3-5)：
A.肾小管重吸收蛋白不足
B.肝脏合成白蛋白不足
C.血浆蛋白分解代谢增强
D.大量蛋白从尿中丢失
E.蛋白质摄入不足
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