医海探秘丨是什么让结核少年的心脏越来越“肥”?(附上期病例答案)
2015/2/3 医学生

     病例速览

     患者,男,16岁。因反复发热,咳嗽乏力1个月,加重伴胸痛2天入院。在当地诊断为肺结核并予抗结核治疗9天,仍有反复发热,近2日出现胸痛,前胸为重,吸气明显,为求进一步诊治,遂来我院就诊。

     入院查体:T37.8℃,P88次/min,R21次/min,BP115/70mmHg。神志清楚,一般状态可,双肺听诊呼吸音略粗,未及明显干湿啰音,音弱律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢未见明显水肿。

     辅助检查:心脏彩超:心包腔可见6~10mm液性暗区;肺CT提示右肺上中叶及左肺上叶可见索条影,左侧胸膜肥厚,心包腔可见液性暗区。心电图提示窦性心率,各导联R波减低。结核杆菌抗体:+,结核菌素试验(PPD):大强阳性,痰查结核菌为阴性。血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶均未见异常。

     入院后给予患者4联抗结核用药、营养心肌等对症支持治疗后,患者仍有反复发热,并伴胸痛气短加重。复查心脏彩超提示:心包腔内可见18~30mm液性暗区,较前明显增多。经化验提示为渗出液,细胞数1800×106/L,淋巴细胞90%,蛋白47g/L,腺苷脱氨酶(ADA)45U/L,乳,酸脱氢酶(LDH)455U/L,TB-AB(+),未找到结核杆菌及瘤细胞。

     给予反复抽取心包积液及心包腔内注抗结核药及地塞米松。经过治疗21d共3次抽水注药共抽取心包积液约1600mL,多次化验结果提示为渗出液.第3次心包积液中找到抗酸杆菌(+)。但患者症状间断反复,时而高热,且心包积液量仍有反复增多。

     查风湿免疫系列提示:抗核抗体(ANA)++(1∶80),抗RO-52(+),SSA(+),DsDNA(+),AHA(+)。尿α1微量球蛋白测定123mg/L,尿液Ig-G29mg/L。

     医海探秘

     Ⅰ、你考虑该患者的最佳诊断是什么?

     Ⅱ、你考虑该患者“多病齐发”的机制是什么?

     Ⅲ、下一步你打算给予该患者什么治疗措施?

     上期病例医海揭秘

     Ⅰ、你考虑该患者的最佳诊断是什么?

     网膜结核。

     Ⅱ、为何患者的各项辅助检查之间存在“冲突”?最终的诊断应以哪一项检查结果为主的?

     永远记住——病理组织活检的结果才是疾病诊断的“金标准”(眼见为实)。所以对于疾病的诊断,如果各个实验室检查或者辅助检查之间存在较大的差异,最终诊断还是应以病检结果为准。

     Ⅲ、通过本病例的学习,对你的临床思维有何提高?你认为临床医生在诊断疾病时应注意什么?

     本例为中年男性患者,有发热伴盗汗,且存在多浆膜腔积液,应首先考虑结核。而细胞学病理及胸腹腔积液中肿瘤标志物升高导致误诊。细胞免疫组化不仅有助于良恶性腹水的判断,而且对常规涂片中难以鉴别的间皮细胞和转移性腺癌的识别有重要的参考作用。此方法特异性高,可确定癌细胞的来源及类型,但影响因素较多。不能完全依靠细胞学检查。

     Ⅳ、诊断明确后,你打算给该患者采取哪些治疗方案?

     抗结核治疗。具体的药物和剂量小编就不再这里罗嗦了。抗结核治疗的治疗方案因人而异~

    

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