青年医生：临床思维的养成
2015/2/3 医学生

     医生最需要具备什么素质？科学的临床决策取决于医生对患者客观证据的掌握和分析问题、解决问题的能力以及临床思维，并非先进的医疗设备仪器所能取代。从老一辈医学家的思考中也许能寻找到答案。

     患者不是器官，而是一个完整的人；临床不仅是检验，从某种意义上讲，“床边基本功”更重要，且自己要学会解释实验室报告。

     智慧来自反复认识和实践

     最近我听了一位年轻科主任的报告后感触颇深。这位医生来自山东一家县级医院，他报告的题目是《一切皆有可能》，讲述5个肺栓塞病例。其中2例情况是，尽管该院有64层CT设备，但患者没有钱或医保不报销，那么究竟是否要不要诊断肺栓塞、按肺栓塞治疗呢？回答是肯定的。

     另一位患者活动后气短和反复晕厥，首先行冠状动脉造影，发现前降支70%～80%狭窄。他认为反复晕厥不可能由冠心病引起，怀疑肺栓塞，给予抗凝治疗后，患者呼吸困难好转，晕厥消失。

     这位年轻科主任总结：“追求真实是每位医者的基本守则，但做到求真并不简单，需要实践，需要善察，也需要坚持!真实世界，意味着有很多不完美，也会有真知灼见却被灼伤的现象。但我一直认为医者真实，美而不言!”

     作为一家县级医院的年轻科主任，虽然年龄不大，但从医经历中沉淀下来并总结为上述体会，难能可贵。这也正是我从医近60年的体会，即惟真惟善。他的认识和智慧来源于不断认识-实践-再认识-再实践的过程。这个道理也许每个人都知道，但是能坚持做下来的不多。作为一名医师，要有学识、经验和悟性，最终才能碰撞出火花，逐渐成为一名有智慧的医师，当然他也必须要勤奋。

     年轻医师更需要整合医学

     医学发展必然是分科越来越细，这样有利于诊断与治疗；但分科过细也存在负面影响，有些甚至是灾难性后果。对于三级或四级学科的年轻医师来说，更需要整合医学。

     例如一例女性患者因呼吸困难到北京某大医院就诊，医师怀疑患肾结石；第二家大医院怀疑是呼吸道感染；第三家大医院行冠状动脉造影，认为没事；之后又患者回家后症状并未好转，她又来到离家最近的一家二级医院——北京良乡医院，住院1小时后经螺旋CT诊断为肺栓塞。这个病例在大医院屡被误诊，除对肺栓塞的诊断意识不强外，与分科过细不无关系，即有的专科医师只会看一个器官，甚至某器官的一部分疾病，这怎能应对一个完整的患者呢!

     对于患者来说，常常不只是患一种病。比如有的心脏病患者同时存在慢性阻塞性肺病，呼吸困难也可能由慢性阻塞性肺疾病引起，即使行外科手术或置入支架缓解了心脏问题，但不一定都能解决患者的呼吸困难症状。所以需要有多学科意识，对于本专业以外的领域也要关注了解。

     另外，我还有一个比较深的体会，就是心脏病患者中高达30%～40%合并有心理疾病，心脏专科门诊中约20%的患者是因心理障碍来诊。对这些患者不能简单地以“你的心脏没问题”而置之不理，因为患者确实有病，确实痛苦，应进一步妥善处理。

     培养临床基本功非常重要

     科技水平不断提高，诊断技术发展十分迅速，这无疑明显提升了临床诊断与治疗水平，但临床医师也不能过分依赖仪器设备的检查结果。任何一项实验室检查都不是100%准确，都会有一定的假阳性率和假阴性率。

     我认为只有通过了解患者的病史、体征及其他实验室检查结果，再用自己的智慧去分析，是可以发现另外少数假阳性或假阴性的错误结果的。

     有医生说，根据颈静脉波动情况(是床边右心功能检查的重要窗口)就可以推测出患者的右心功能状态。这是床边功夫的反映。其实，左心功能床边最重要的基本功是看X线片，太重要、太神奇了!因为X线片可提供许多重要的心肺信息，就拿显示的肺淤血征象来说，甚至早于症状与肺啰音，特别对左室射血分数正常的舒张功能不全患者尤为重要，对这类患者不行X线胸片检查简直就是失职。而医生如果只看报告不看X线胸片，结果是他永远不会看X线胸片，也注定当不了一名好医生。我们应养成先看X线胸片、后看报告的习惯，提高看片子的本领。

     在临床工作中，一定要善于动脑筋，细致观察，不放过任何一个细节、线索或反常的现象，进一步分析、思考，梳理出答案。要做到这点需要不断学习，积累经验，提高悟性，加上哲学思维，才会逐渐锻炼成才。

    

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