别打扰我,我在写病历
2015/3/20 医学生

    

     导读:病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。然而作为临床医生的笔者,是怎么想的呢?

     作者:付虹,北京市第一中西医结合医院妇产科主治医师 来源:医学界妇产科频道

     有一天,约好了和朋友一起吃晚饭,直到七八点钟才到了医院附近的饭店。

     “怎么才下班?”朋友嗔怪道。

     “刚想下班,结果来了一个住院的患者。”你回答。

     “收病号了?要写病历?怎么写了这么久?不就收了一个吗?”

     “对,就一个啊,可是需要问病史、查体、开化验单及医嘱,还要写入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录、病情谈话记录、病情委托书、输液知情同意书、自费项目同意书、拒收红包同意书……”

     “行了,别说了,快吃饭吧,再说饭菜都快凉了,不,饭菜已经凉了!”

     本来饥肠辘辘,经过这一折腾,饿意全无。在手术科室上班,当做了一天手术,拖着疲惫的身躯回到办公室时,迎接你的不是一杯热茶,而是桌上静静等待的病历,此刻的你恐怕没有时间放空大脑,更不允许脑仁走失,因为还要写病历。

    

     相信很多医院工作的同仁对此都深有体会,在早出晚归的工作中,我们把大部分时间都献给了谁?病人吗?也对也不对,说句实在话,我们把绝大部分的时间献给了病历。据新华网调查,医生写病历占60%上班时间,有的住院医甚至说,他一上班就开始写病历,没时间看病人,病人有事过来找他,他才看一眼。

     目前中国的病历制度已经严重捆绑和束缚了医生的时间和精力,我们在用尽心机和时间把病历编写圆满的同时,没有更多的时间和精力去看病人、思考病人的病情、与病人交流、为疑难病例查找最新的医学资料。

     国外的医生如何写病历?日本的病历非常简单,现病史部分勾勾抹抹(勾抹后不用签名),既往史、个人史由于没有特殊的东西,整个就画一个(-)。一个怀疑肺癌住院准备做支气管镜的病人,住院半个月才记录了一次病程记录,简单了记录了一下当天做支气管的情况,画了一张草图。有一位美国的医生在查房时就把病程记录写完了。如果他们的病程记录内容如同中国的一样,能在查房的时候写完吗?

    

     看到上面这段话,相信你笑了:既往史个人史写(-),不行,你不写出病人否认药敏史、食物过敏史,怎么证明你问过病人?住院半个月不记病程,太不符合规矩了,我们的病程要求24小时有主治医查房记录,3天内有主任查房记录,病情平稳也需要3天记个病程,写的都是套话也要写。记得有次问副主任医师:对于一个前庭大腺脓肿术后的病人,各项生命体征都正常,每天都换药,是不是不需要每天记录一个病程?副主任医师回答:不记录病程,你怎么反应她的病情恢复良好呢?

     为了写这些繁琐的病历,我们付出了青春,付出了心血,收获了什么?是病人的安全吗?事实证明,出了问题,可能是因为观察不细致、遗漏了重要的病情;处理不及时不到位耽误了治疗和抢救时限;医疗操作和手术没有做好;发生了严重的并发症;另一重要原因是把时间用在了写病历上,病程记录需要时间,是必然减少了与病人沟通的时间。

     医改的关键在于以人为本,在病历的改革上,笔者认为精简病历势在必行,因为精简病历可以更好的把时间还给医生,把医生还给病人。

     文章略有改动。

    http://www.duyihua.cn
返回 医学生 返回首页 返回百拇医药