朱恒鹏：互联网也许能让中国医疗弯道超车
2015/4/15 医学生
本文为奇点“互联网+医疗”政策趋势研讨会上，社科院经济研究所副所长朱恒鹏对社会办医和互联网医疗等问题的思考与分享。
每次演讲之前我都说很高兴和大家交流，但其实是套话，但今天是真心话，的确非常愿意参加这样的会议，很有朝气。今天给我的命题是“社会办医的痛点和政策建议”，我以前研究社会办医时，认为存在的问题除了人才问题、监管环境、医保支付问题、社会环境问题以外，还有营利性非营利性问题，价格困扰问题。现在我越来越感觉到，谈非营利性问题对中国来说有点早，价格问题也不需要太大关注。
社会资本办医最大的痛点是人才缺乏，但是没有市场就没有人才
我们先说说人才问题。医疗人才多不多？我们不能说没有，统计年鉴说我们有280万注册医生，几乎等量的护士，但因为编制和统计的问题，实际数字更大一些。现在相当一部分的医生已经习惯于笼子里的生活，他不愿意出来。当然有很多医生还不错，他习惯笼子里的生活，但是并不满意，他对于走出笼子的医生会道义上支持一下。但是相当一部分医生不但习惯笼子，而且为笼子辩护，骂那些走出笼子的医生，这是很恐怖的一件事情，让那些走出笼子的医生感到特别孤单，这群人能不能出来是个大问题。即便这些人出来了，他适应不适应笼子外面的生活？很多医生还不认同医疗是服务行业。
还有现在的人才政策。不管是用工还是培训等各方面的政策，还是把医生养成国家干部，这点是很大的障碍。当然现在探索了一些变化的方面，改变的时间需要多长，我看不准，但至少在变，事业单位改革、养老金制度改革、多点执业放得越来越宽了，这是一个变化。
药师就不用讲了，我们一直没有一个成建制的、成熟的药师队伍，将来要走向医药分开，互联网药商是要靠药师的，这些人从哪儿来？
作为一个发展中国家，市场还没有发展起来的时候，这方面的人才还没有储备，即新型医疗模式的管理人才、服务人才，我们一样很缺乏。我们极度缺乏足够的投资方面的人才、管理方面的人才、营销方面的人才。公立医院不在乎管理，因为院长不是职业院长；民营医院畸形发展，普田系是有人才，但是的确让人很恐怖，比如如何骗取医保资金、如何把患者骗过来，我说得有点赤裸裸，这样的营销模式将来行不行？恐怕会出现问题。
人才的问题还包括产业链上的人才，比如健康险。这方面我们的人才也极度缺乏。我和国内大的医疗保险专家、健康保险公司交流的时候，我发现从业者对健康险的理解并不深。怎么健康保险公司干了这么多年，对健康保险的理解还这么浅显？当然后来也理解了，没有市场，哪里去培养人才？学着做学的都是国外的。
第二个问题是监管环境，包括几点：敌意、不信任、不尊重、限制。我为什么用“敌意”这个词？就是现在的政府部门对民营机构充满了不信任，而且有时候你会感觉到它甚至有一种敌意，就是他不把市场化民营机构看成自家的人。所以你会从很多官员口中，特别是卫生官员口中，讲到民营机构的时候会说“他们”，讲到公立医院的时候说“我们”(爆笑)。这就很可怕，潜意识里有“他们”和“我们”的区别，这就麻烦了。
几千年来，我们的政府对民间机构的管理思路根深蒂固，包括在民间住在地下室的那些屌丝、爱国青年们，和领导高度一致的想法是：对民间的力量不放心，想的都是把它怎么管好。我们希望的状态是自由、放任，不管才是真正的管，而我们今天想的都是怎么把它管好。其实人类发展的问题不是政府先定规矩，是先撒开，让大家乱跑，慢慢的跑出规矩来。当然我们的理想是先把规矩划好，然后按照这个规矩，康庄大道，既不死人，也不出事，既不多也不少，但是我们没有这种水平的人、这种水平的政府。所以，监管问题会极大地妨碍这个市场的发展。
昨天我看新闻又讲到互联网医疗、远程医疗能不能干。政府出于善意，认为有资质的、能干好的才能干，这个大家都理解。但是大家忘了，往往创业成功的是外行、外围人士。在这样的监管环境下，发展起来会受很大的制约，所以这又是一个痛点。
当然，正是因为有壁垒，你如果能首先突破壁垒，你就成功了。大家想，如果现在每个医生都能开诊所，还有你的事吗？为什么互联网医疗在美国不那么热？互联网医疗在美国甚至销声匿迹。拿互联网金融来说，支付宝在美国没有多大用处，在咱们这儿就很有用处。这是因为，监管环境差异创造的利差是不一样的，在咱们这里，监管的高额成本恰恰给风投和首先出来的人带来了机会。
第三是医保支付问题。我其实很看好互联网医疗，我也认为互联网医疗针对的是普通老百姓而不是高端的富人，高端的富人使用互联网医疗的比例恰恰要少。尽管从长远看，新型的医疗服务模式肯定是降低医疗费用增长速度的。另外是商业医保的发展，如果没有医保的支持，面向普通大众的互联网医疗发展恐怕是受限的。
第四个是社会环境。咱们对民营机构深深的不信任，不光是政府，还有老百姓。对单干的医生的身份的不信任。这个环境什么时候能够改善？这也是需要时间的。
我能想到的痛点就是这些。
我为什么看好互联网改变医疗
我看好这个领域的一个原因就是我们的确有后发优势，用现在的话是“弯道超车”，因为我们从马云身上、我们从微信身上已经看到了弯道超车带来的巨大空间，医疗方面我还没有很深的体会，金融方面我体会得很深。以前出门调研，要带几万块现金，现在只带个卡就行了，甚至连卡都不用带。前两天我到北大培训，什么都没带，打的到了北大东门，发现没带钱，往常就只能找熟人借钱了，现在我跟司机说，我没带钱，我能不能给你发红包，司机说，你不用发红包，我这儿有个二维码，你一刷就能付钱。中午吃饭，点完了菜才发现没带钱包，我想没问题，大胆的吃，吃完了我跟老板说，我能不能用微信给你发红包？老板说可以。
我相信互联网医疗也是这样的，我真的相信马云的那句话，30年后医生找不到工作。这句话我有两重解读，“传统的医生找不到工作、将来的医生更容易找工作”。
不要告诉我说，医疗是面对面的，过去买东西都要面对面的，女士买衣服有深刻体会，不到百货公司去试一试，那个衣服合身不合身、漂亮不漂亮是体现不出来的，但是现在多少宅男宅女就在网上买衣服，买回来了，至于合身不合身，至少不用跑百货公司了。我们在街上看到很多人穿的衣服要么大、要么小，混搭，现在成了时髦了。我儿子的衣服就是这样，他还说我穿得太土了，每次出门打扮得那么整齐。土，我说你这叫洋？上衣是你爷爷的，裤子是你姑姑的，从来都是混搭。新的价值观出现了，混搭(爆笑)。
医疗至少有一部分不需要面对面，传统的面对面是医生告诉你：你不来看是看不好的。将来医生会更容易找工作，为什么？你会发现一个新模式会带来更大的就业机会，打字员找不到工作了，是不是就业减少了？事实上，一个新技术、新模式会创造更多的需求，所以会有更多的医务人员更容易找工作，但是你要适应新的需求。
不过，我们要注意一下监管环境。我现在希望政府能认识到这点，在监管上不是把新事物往后放的思路。医疗也罢、其他行业的监管也罢，有一个很重要的监管内容就是安全和质量。我们的交通部门为什么对滴滴专车那么有敌意？相当一部分领导反对，是因为思维定势，管制是为了安全。大家想想，滴滴专车这样的业务，政府还需要监管质量和安全问题吗？这样的公司比政府更在乎出事不出事，一旦名誉受损，这个公司就完蛋了。我说的意思是，互联网医疗下，相当一部分公司是平台公司，他对医生的资质、他对医疗服务的质量和安全比政府官员还关心。关心的强度是不一样的，政府官员是干这份差，要是干好是他的工作，当一天和尚撞一天钟的思路。而老板是什么样？品牌做得越好，越有效益，越能赚钱。当然我不是说不需要监管，我举这个例子是想讲一点，监管思路要改。
医保的问题，我们现在只能“乞求”，医保部门有些有能力、有见识的官员愿意把新型医疗服务方式纳入医保，并且改革医保支付方式，医保支付方式是个关键。
但为什么说乞求呢？这个事情真的很难。咱们批评医保部门不给诊所定点，医保局长真的很难，难在哪儿呢？他说了不算。他真要干了这个事情，有多少人抨击他，拿了好处了，为什么你给某大夫的诊所定点资格？肯定是从某大夫那儿拿了钱了，他又没法证明自己没拿钱。
第二个是改革医保支付方式。大家看看重庆医改之难就知道了，真的很难，需要彻底改革思路。现在的思路下，改革医保支付方式很难。商业健康险发展方面，综观政策还不错，还有发展空间。所以，商业医保和医生办诊所如何结合？一些互联网公司在这方面也应该有所突破。
最后我讲一下我个人对商业医保的期望。商业医保将来有好大的可做的事情。现在大家都说BAT进入了医疗领域，平安也进入了，还有一些大的公司也进入了，我真的很看好他们，不是因为他们看好了这个新模式，而是他们有钱、有权，这对于中国改革特别重要。比如阿里巴巴，也包括现在的丁香园，这两家公司在浙江也成了浙江很重要的明星企业，省长、市长都比较重视。所以这两家拿医保定点资格、拿执照肯定比别家更容易。平安也是这样，而且保险公司都着眼于长期投资。
能不能先放开医生开诊所呢
医生的问题，有一种极端的观点，说这一代医生全废了，新兴的东西要靠新一代出来，这个话说起来很痛快，但是这是不可能的。相当一部分暴君、相当一部分独裁者都是这样充满激情和理想地改造社会的。但这行不通，所以我们还是需要现有的队伍。这支队伍怎么出来很关键，刚才讲了这群医生为什么不出来，体制内的好处和体制外的差异很大，所以关键是我们怎么减少体制内的好处，增加体制外的好处。
我讲了三条：第一，废除事业单位制度和事业编制身份，全员招聘。这放在90年代初朱镕基当总理的时候叫打破铁饭碗，现在不敢这么喊了，因为这么一喊很多人上街，但现在实际上在做这个工作，特别是今年出台的养老金改革方案，就是一个突破。
我觉得现在比较具体的也就是我要说的第二点，即修改执业医师法，让医生不只在医院里能看病，出来以后也能看病。咱们的档案别放在人事科，这是很坏的制度，因为你要到单位人事科去取，是很麻烦的。
第三条，我说得比较激进，即废止或修改区域卫生规划。通俗地讲，办医院很复杂，但是办诊所能不能放开？我们不是说完全放开，我有限地认可现代社会对医生的资质要有要求，医生的执业医师资格证书我仍然赞成监管和发证，但是发了证以后，有合法执照的医生出来开诊所这个事情能不能完全放开？
有的人担心医疗资源不能这么放开，有一个极端的说法是，有多少医生就有多少病、有多少患者，我说的不是放开医生执业而是放开诊所，280万医生，我们办80个诊所，还担心什么呢？一旦放出来了，质量怎么办？这个你真的不用担心!这群好不容易拿下证的医生，我相信他们自己比领导更担心质量和安全问题，这是为了保护自己宝贵的名声。所以我觉得，限制有医生资质的人开诊所真的没有道理。
而且，我现在越来越认可，民间诊所、医生开私人诊所的充分发展是民营医院充分发展的前提。没有诊所的充分发展，上来就发展民营医院，那还真的不行。另外，百分之七八十的医疗服务应该是诊所能干的。如果大家呼吁这个，放开医生开诊所。如果实在不放心医生开诊所，我们这样要求行不行？第一要有医生执照，第二要做完临床培训，要获得主治职称，以后再慢慢放。
用互联网重建医生评价和声誉机制，这也许是改革的支点
互联网公司和商业保险公司有以下事情可以做，在改变以上所说的几个痛点方面都有作用。
大家知道，现在中国人看病讲究啥，老百姓不大信任医生而信任医院，就是中国人所谓的认庙不认人。协和的大夫有深刻的感触，作为中科院的专家，我也有深刻的感受，同样作为一个教授，别人请我的时候，如果有人告诉他这是国家级社科院，属于中央的，大家立刻就觉得你的水平很高。同样，医生也是如此。但是，医疗这个行业应该是认人不认庙的，怎么建立起新的医生声誉很重要。
如何建立医生的声誉机制？普通老百姓认医生是很难的，这个病我一辈子就得一次，你让我去挑，给他打分，这是很难的。医生的声誉机制的建立，国际上是靠自然形成的，慢慢地去积累，但咱们没有。说到这个问题，商保就更重要了，商保公司如果愿意做医生的声誉机制这个评价体制的话，其实是需要建立医保医师制度。
现在社保对于公立医院有一个很难办的地方，不管是三级医院还是社区医院，可能会出现骗保或者不合理使用资金的情况。这些实际上医保都能发现，但是发现了没法处分。为什么呢？一个三甲医院当地只有一家，或者占市场的三分之一，惩罚它的最有效手段是取消它的医保定点资格，但是你要取消一家三甲医院的医保定点资格，老百姓不愿意、市长不愿意、书记不愿意。院长说，不能因为三个医生的错误你把我们全院都取消了，所以医保没办法，只能罚点钱，还不能罚多了。
但是大家想一下，我不能取消医院的定点资格，我取消医生的定点资格可不可以？这个医院99%的医生仍然有医保定点资格，但是只有这三五个医生没有。这种做法老百姓不会反对、院长也不会反对。这个事情医保是可以做的，特别是在互联网信息社会下，某个医生一年开几张大处方，完全可以查得出来。这件事情，政府办的医保部门不一定有多大的积极性，但是对于商保说，这个事情很重要。
公立医院、三甲医院的强势地位，导致医保没有谈判能力，现在要求发展社会资本办民营医院，得多少个民营医院才能和公立医院相抗衡？你现在要求分拆公立医院，这个事情做不到，专业性太强，哪个医院能拆？好多医院讲，三甲医院的门诊应该减少一下，哪个门诊能减？除了专家，谁也抽不出来。
我们现在能不能把医生挖出来？建立一套声誉机制。现在，协和的大夫是好大夫，但是如果能进入某某商业保险公司的医保医师名单的也是好大夫的话，是不是就相当于见了这样一个机制呢。实际上，假如互联网和媒体能建立一套医生个人声誉评价体制的话，医生就能走出来了，医生也愿意好好干了。因为，干好了名声都是自己的；干不好，砸的是自己的名声。
资本要有远见，要干这样的事是需要时间的。前面5年时间可能都是砸钱，但是一旦让老百姓终于相信你一点都不比谷歌差的时候，就是资本能见到收益的时候。
我就讲到这儿，谢谢大家。
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