我做我的麻醉 你做你的手术
2016/4/3 医学生
投稿人：阿Q
“麻醉师停药”一名中年手术大夫喊道!!
2016年3月28号我晚班，遇到这样一例麻醉手术，感触颇深，和大家分享下。
患者，女，65岁，160cm，74kg。因双侧肾囊肿，于全麻下行 经腹腔镜肾囊肿去顶术(双侧)。于晚上八点入室，建立静脉通路，常规心电监护，吸氧。神志清醒，一般状态可，气管居中，牙齿列齐，四肢活动自如，生命体征平稳，血压138/74mmHg；脉搏88次/min；血氧饱和度(SpO2)98%；自主呼吸频率14次/min，术前检查心电图，经胸超声，肺功能检查未见明显异常。气管插管评估未存在困难气道，ASA分级II级。
于晚八点零六诱导：咪达唑仑1.5mg；依托咪酯15mg；舒芬太尼25mg；顺式阿曲库铵14mg，诱导平稳，插管顺利，一如往常般的气管固定，控制呼吸，调节通气参数与流量，保护眼睛等等，然后进入麻醉维持，1%丙泊酚持续泵注，右美托咪定泵注半小时，吸七氟烷(同道们请注意，麻醉维持并没有使用瑞芬太尼)，使麻醉深度随着刺激程度而变，尽量维持患者血流动力学平稳，术中未见明显血流动力学波动及其他如呼吸参数，血气等异常
上面所述并非我想阐述的问题，真正我想说的是术末气管拔管的这个时间段。
手术进行到关气腹的时候，一中年手术大夫喊道：“麻醉师停药”，我一个小小小的麻醉小医，必然惟命是从了，然后就关谜停丙泊酚。
此处需要申明一下：患者当时处于右侧卧位，我认为应该小剂量维持麻醉状态，直至快恢复仰卧位再停药比较安全。然后呢神奇的事发生了，就在晚九点三十八分的时候也就是术者缝合第三个切口的时候，患者动了，要醒。
我刚要打算静推丙泊酚5mg的时候，术者又说话了：“别给药，就最后一针了，患者配合下”，在这种情况下，我没给药，以神的速度将呼吸机机控改为手控，这招还挺管用，患者不动了，呼末二氧化碳波规整，自主呼吸很规律，好景不长，这一针是缝完了。
大约过了3分钟吧，也就是在消毒盖无菌纱布的时候，患者真的是“配合不了”心率飙到97次/min；血压160/90mmHg，焦躁得很呐，我分析是气管导管刺激所致(因为外科已经不再刺激了)，患者不耐受气管导管了。
在这种情况下，我认为处理方法无非是：要不拔管，要不再给药使患者进入麻醉状态，刚刚术者下令别再给药，毕竟这么晚了，都累了一天了，每个人都想早点回家，可以理解，既然这样我只能拔管了(当然，我心里有数，肌松药没追加过，阿片类药物用量并不大，术后镇痛给的凯纷50mg，止吐药给的欣贝5mg，，都应该不会对呼吸造成大的影响，更重要的是刚刚患者在自主呼吸模式下呼末二氧化碳波规整，自主呼吸很规律)。
我拔管这还不是重点，重点是我这个患者处于右侧卧位!!!而患者处于侧卧位及俯卧位等特殊体位拔管的弊端就是：抢救困难，比如吸痰不便，托下颌困难等等!
介绍到这，患者侧卧位气管拔管后，并没有像我想象中那么平稳省事，唤名字没反应，而且这个患者也奇怪，气管导管拔出后居然又进入睡眠状态，还有痰，舌后坠(不完全性舌后坠)，鼾声杠杠的!!!!!
在我的催出下，年轻小术者加速度固定包裹无菌切口，恢复患者仰卧位，我再次以神的速度吸痰，扣面罩，托下颌!庆幸的是，患者呼吸的确没有受影响，面罩自主呼吸状态下维持血氧100%，以16次/min的呼吸频率带给我内心无限的安定。之后托下颌5min(手都快僵硬抽筋了)，唤之还没反应，仍处于鼾声睡眠状态，无奈之下，置入口咽通气道，又过了大约5分钟，强唤下睁眼睛，于晚十点十分完全清醒送回病房!
完成这例麻醉手术后，还是感触颇深。首先全麻特殊体位一定要相当重视，劲量恢复仰卧位再拔管，晚五分钟，十分钟，乃至于二十分钟回家又能咋地，适当减浅，晚停会药，保证患者恢复仰卧位体位还处于麻醉状态，患者安全第一；其次我做我的麻醉，对于外科大夫，在原则上决不妥协，术业有专攻，我麻醉大夫对于麻醉的理解肯定比你外科大夫到位，别以为麻醉很简单，患者术中泵点药，手术结束前停药，然后患者清醒送回病房，其实每个患者体质状态都不一样，对于麻醉的要求也不同，麻醉真没你想象的那么简单!
回顾这例麻醉手术，在术者缝第三个切口时患者出现体动而且还处于右侧卧位，我认为应该给点药让其继续处于麻醉状态，直至恢复仰卧位才是最安全正确的处理措施；最后我认为对于必须拔管的全麻手术患者为了劲量早的拔管，最好泵上瑞芬太尼，毕竟瑞芬太尼是超短效麻醉镇痛药停药后3min左右就可代谢掉，早停镇静性麻醉药时继续泵注瑞芬太尼，真的有助于患者耐受气管导管，有助于早期拔管。
有的同行认为瑞芬太尼泵注会导致术后撤药时的疼痛反跳，所以不主张术中用，我个人认为我们术中维持浓度0.1-1ug/kg*min，而且5h内手术基本上不会发生撤药后疼痛反跳，更重要的是，我认为出现疼痛反跳是和刀口及手术创伤大小以及术后镇痛用药及计量与术中没有衔接好关系更大!
工作要开心，心态要端正，外科与麻醉不是谁服务于谁的关系，而是合作共赢的伙伴，我做我的麻醉，你做你的手术，各司其职方能更好的服务于患者!
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