当受精卵爱上输卵管 | 我所见到的宫外孕
2016/4/13 医学生

     投稿人：陈晓琳

     受精卵和子宫本是天生一对。它们从相识相知只用了4天时间。当受精后第11-12天，受精卵便投入子宫的怀抱中，正式入驻子宫。然而，有情人能不能终成眷属，还得看在相爱途中是否有程咬金的出现。稍有不慎，输卵管便从中作祟，扰乱了受精卵的行程。当受精卵情不自禁爱上输卵管的时候，便孕育了所谓的“宫外孕”。

     宫外孕的典型临床症状是：停经、腹痛、阴道流血。书本中短短的八个字，在现实生活中却是各种五花八门的临床表现。书本只能教给我理论，老师只能教给我概念，或者分享他们自身的经验。然而，让我真正掌握宫外孕的知识，切身体会到这其中各种奥妙的是在临床实习中的所见所闻。

     第一次遇到的疑诊为“宫外孕”的是一个27岁的女孩子。据她所诉说，她刚吃完晚饭，便觉得有些腹痛。反正家离医院也不远，她便步行来看急诊。由于她处于育龄阶段，自然而然地便转来了妇产科。带教开始例行的问诊环节：“今年几岁，结婚没？”“27岁，现在在筹备婚礼中。”问完年龄和婚育史，接着应该问有无性生活和月经史，决不能想当然地认为婚前就没有性行为。

     她承认，确实有过性行为，月经在一个月前结束的。这个时候她突然说：“医生，我突然想要大便，可不可以等我上完厕所再问？”这个时候带教便打起十二分精神来了“想要上厕所？是不是觉得肛门往下坠？”她艰难地点点头。带教转过头来，对我说：“准备后穹窿穿刺包!马上!”我还有些迟疑，带教已经开始严肃起来了，命令女孩子：“你可能宫外孕破裂出血了，立马住院观察，现在打电话叫你父母过来!”

     我顿时恍然大悟，那女孩子则是一脸慌张和恐惧，喃喃自语“我就腹痛而已，怎么就出血了？还要住院？”她把求助的眼光向我投来，可能我看起来除了一身筒形的白大褂可以为我笼上一层神圣庄重的职业色彩外，其他的完全没有一点威严和震慑力可言。我赶紧佯装在准备穿刺包，心中默默地背诵一遍宫外孕常见临床表现和后穹窿穿刺的具体操作。趁着带教走出检查室，女孩子带着哭腔对着我说“医生，真的有那么严重吗？会不会是误诊，或者只是胃肠道不舒服而已。我现在肚子已经不痛了，让我要回家好不好？”

     我摇摇头，我只是个初出茅庐的实习生，对于眼前这个病人，我想不出更好的办法安慰他，索性拉起她的手说：“你要相信我们，如果检查之后没什么事，我们都放心了，好不好？”没想到，她反倒紧紧握着我的手，像抓住救命稻草一样哭着说：“医生，我好害怕!”两手的赤裸紧握传递了炙热的依赖。一阵阵的滚烫让我不知所措。

     很快，她的家属便赶到医院，签署了后穹窿穿刺的知情同意书。在后穹窿穿刺之前要进行双合诊，要触摸到后穹窿处有波动感，这是后穹窿穿刺的指征之一。带教示意我去操作。虽然我之前有在其他病人身上做过双合诊，也清楚地知道要如何触及宫颈以及判断子宫位置。可是在眼前这个病人身上，我却迟迟触及不到她的宫颈，更无法判断有没有波动感。一方面可能是病人太紧张，整个腹肌都是紧张的；另一方面，她在颤抖，我不敢太用力，怕弄疼她。随后，带教进行双合诊也无法触及波动感。但是为了慎重起见，还是要进行后穹窿穿刺。

     只见带教熟练地给病人消毒铺巾，用窥阴器暴露宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露后穹窿，再次消毒穿刺部位。

     “来，你来穿刺，记得与宫颈管平行的方向刺入，有落空感即可。”

     “好!”我用10ml注射器接上12号穿刺针，在宫颈阴道黏膜交界处下方1cm处的后穹窿正中进行穿刺。我能感觉到很明显的落空感，但是没抽出血液。我尝试了变换了一下进针位置，还是没有血液。难道我进针还不够深？还是她根本就没有出血？我有点胆怯，不敢再试了。穿刺是盲目的，谁也看不到针头到底扎到哪里，万一不小心刺入的是盆腔大血管就惨了。

     带教接过针筒，依然没有抽出血液。我们都松了一口气。后穹窿穿刺没有抽出血液，那很大程度上可以说明宫外孕没有破裂出血，或者只是少量渗血而已。

     带教边收拾东西，边对女孩子说“目前没有异常表现，但是为了慎重起见，你今晚要住院观察，明天B超复查后没事你再回家。”那女孩子仍然在抽泣，点点头。

     带教又转过头来“你来说说，为什么刚才她说想上厕所，我会判断她可能宫外孕破裂出血？”

     还好我有看书，“水往低处流，如果患者腹腔内出血，血液一定是积聚到盆腔最低的部位，也就是直肠的前方，血液刺激肠壁就会引起病人想大便的感觉。“”

     “不错”带教赞许地点点头，“那如果当时抽出血液了，怎么判断就是腹腔内出血，而不是扎到血管了？”

     这个难不倒我，我在普外实习的时候带教就教过我了。“大血管里的血液会自动凝固，而内出血进入腹腔的血液，因为腹膜的去纤维化作用，不会自动凝固。”

     带教笑了，“不错，明天记得去看这个病人的B超结果，看看是不是宫外孕；今晚回去好好把宫外孕这章节看一遍，明天再来提问。”……

     后来B超证实了这个患者确实是宫外孕!我不禁有些感慨，读万卷书不如行万里路，行万里路不如阅病人无数!单单从书本上获取的信息往往是最典型的临床症状，然而不是每个病人都会出现教科书上所描述的典型症状。这就需要我们在临床中像一只时刻在病房上空盘旋打转的秃鹫，瞪着一双锋利求知的大眼珠子，热切地盼望和期待猎物的出现，以求在水深火热中千锤万造出得深山，完成自己石灰一般的历练。

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