小小麻醉医同样救人命
2016/6/4 医学生
投稿人：麻醉小医
谁的青春没被质疑过，医生这个群体，年轻更容易被质疑，但是扎实的基础、善于发现问题的眼睛、及时正确解决问题的方法是赢得尊重基石，虽然真的很年轻!
患者，女，29岁，160cm 54kg。因患子宫肌瘤，于全麻下行腔镜下子宫大部切除术。于下午五点入室，建立静脉通路，常规心电监护，吸氧。神志清醒，一般状态可，气管居中，牙齿列齐，四肢活动自如，生命体征平稳，血压118/74mmHg；脉搏80次/min；血氧饱和度(SpO2)98%；自主呼吸频率14次/min，但是术前唯一给人感觉很特别的地方是——该女患者特别白，用苍白形容都不太过分(其实当时就应该想到该患者很可能贫血)!!!术前检查心电图，经胸超声，肺功能检查未见明显异常。气管插管评估不存在困难气道，ASA分级I级。
入室后与患者家属麻醉风险交代。之后全麻诱导：咪达唑仑2mg；依托咪酯14mg；舒芬太尼25ug；顺式阿曲库铵12mg，麻醉诱导药给了5分钟后在可视喉镜下使用7.0气管导管进行插管。
诱导平稳，插管顺利，一如往常般的固定气管导管，调节通气参数与流量，机械通气，保护眼睛等等。然后以1%丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注麻醉维持，右美托咪定30ug入500ml生理盐水滴入。麻醉深度依着手术刺激大小进行调控，尽量维持患者血流动力学、机体内环境处于平衡状态。
在手术进行一个多小时的时候，患者循环体征明显不平稳，心率不断的走上坡路，先是从之前的65慢慢爬到75最后爬到92，而且一直居高不下，我以为镇痛不够，就静脉追加了5ug舒芬太尼，2min中后心率略有改变，降到89次/min左右，变化也不是很明显。
当我将注意力转向血压的时候，发现在心率加速的同时血压有明显走下坡路的趋势，不过现在收缩压还在80以上；再将注意力转向吸引器桶，出血150ml左右，腔镜屏幕下可见明显出血，再加上纱布上沾着的患者血液，我当时估计患者出血在400ml左右，这时候加上100ml的抗生素盐水患者差不多补了600ml的生理盐水。
这明显患者液体入不敷出呀，血容量不足，最好的办法，加速补液，问题也就出在这，该患者的滴流是术前从病房带过来的，也不清楚术前已经用了多久了，开到最大的流速也就一小时500ml液体的样子(因为液体滴的比较慢，所以从开始麻醉诱导一直就开到最大流速)。
这种情况下，只能让巡回护士再扎一路液体了。这时是六点多，巡回护士刚要去吃饭被我喊住了，就有点不太乐意，关键我还是一个研究生，而这位巡回护士，高年资——都是返聘回来的。当时就质疑我，说什么那路液体不滴的好好的嘛~~~~~
我解释了很多，最后一句“你快点扎吧，液体进的都没出的多了”(这句话当时说得很不艺术，致使外科大夫也不高兴了，说我嫌他们手术做的出血多)，这样过了几分钟，患者血压也维持不住了，72/50mmHg。
这时患者低血压引起的麻醉监护仪报警声引起了所有人的注意，都啥也不说了，巡回护士在患者脚上扎滴流、外科术者紧急电凝止血、由于患者心率比较快，我单次静推苯肾100ug，之后苯肾静脉持续泵注!
脚上滴流扎好后，全速补液，胶体、晶体按1:1补。巡回护士在脚上扎滴流的时候，我就发现患者脚很白、太白了，不正常，明显血色素低的样子，一切暂时平稳后我扎足背动脉做个血气(这时候患者的足背动脉波动已经很不明显，采血气是比较困难的，好在患者比较瘦，还能摸到足背动脉弹性解剖结构)，血气结果：稍微偏酸，离子都正常，重要的是血红蛋白才70g/L，Hct23%，血色素这么低难怪心率快血压低，紧急取血4U。
可是手术这边也不顺利，肌瘤大，止血不彻底，出血止不住，偏偏约的血迟迟不来，患者循环状态每况愈下，即使在大量补液外加血管活性药的维持下，血压依就偏低、心率依就居高不下。加速补液、适当减浅麻醉、纯氧吸入、头低位、液体加温，麻醉这边已经尽其所能维持患者生命平稳，重点在于术者止血及取血的到来!
当约血随着巡回护士急切的脚步声踏进术间的时候，麻醉医生、手术大夫、护士如释重负，核对取血、血液加温一切都进行的默契有序，这时巡回护士、术者对我的态度已经和之前判若俩人。随着鲜红的红细胞一滴滴的进入患者血液，患者的血压有明显走上坡路的趋势；而心率明显有下降的趋势，整个循环状态正在一点点变好。
整个手术进行了4个小时，出血900ml，尿量700ml，补液1500ml晶体、1000ml胶体、4U红细胞，输血结束后又做一次血气，这时的血红蛋白79g/L，手术结束后患者苏醒良好，拔出气管导管，术间监护10min，生命体征平稳送回病房。
在外科主刀大夫下手术台走的时候，特别认真的对我说了一句，“小伙子，谢谢你，今天表现真的不错”!
所做的一切不是为了得到某个人的感谢，但是你们的感谢是对我工作最好的认可，小小麻醉医同样救人命!
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