小小麻醉医同样救人命
2016/6/4 医学生

     投稿人:麻醉小医

     谁的青春没被质疑过,医生这个群体,年轻更容易被质疑,但是扎实的基础、善于发现问题的眼睛、及时正确解决问题的方法是赢得尊重基石,虽然真的很年轻!

     患者,女,29岁,160cm 54kg。因患子宫肌瘤,于全麻下行腔镜下子宫大部切除术。于下午五点入室,建立静脉通路,常规心电监护,吸氧。神志清醒,一般状态可,气管居中,牙齿列齐,四肢活动自如,生命体征平稳,血压118/74mmHg;脉搏80次/min;血氧饱和度(SpO2)98%;自主呼吸频率14次/min,但是术前唯一给人感觉很特别的地方是——该女患者特别白,用苍白形容都不太过分(其实当时就应该想到该患者很可能贫血)!!!术前检查心电图,经胸超声,肺功能检查未见明显异常。气管插管评估不存在困难气道,ASA分级I级。

     入室后与患者家属麻醉风险交代。之后全麻诱导:咪达唑仑2mg;依托咪酯14mg;舒芬太尼25ug;顺式阿曲库铵12mg,麻醉诱导药给了5分钟后在可视喉镜下使用7.0气管导管进行插管。

     诱导平稳,插管顺利,一如往常般的固定气管导管,调节通气参数与流量,机械通气,保护眼睛等等。然后以1%丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注麻醉维持,右美托咪定30ug入500ml生理盐水滴入。麻醉深度依着手术刺激大小进行调控,尽量维持患者血流动力学、机体内环境处于平衡状态。

     在手术进行一个多小时的时候,患者循环体征明显不平稳,心率不断的走上坡路,先是从之前的65慢慢爬到75最后爬到92,而且一直居高不下,我以为镇痛不够,就静脉追加了5ug舒芬太尼,2min中后心率略有改变,降到89次/min左右,变化也不是很明显。

     当我将注意力转向血压的时候,发现在心率加速的同时血压有明显走下坡路的趋势,不过现在收缩压还在80以上;再将注意力转向吸引器桶,出血150ml左右,腔镜屏幕下可见明显出血,再加上纱布上沾着的患者血液,我当时估计患者出血在400ml左右,这时候加上100ml的抗生素盐水患者差不多补了600ml的生理盐水。

     这明显患者液体入不敷出呀,血容量不足,最好的办法,加速补液,问题也就出在这,该患者的滴流是术前从病房带过来的,也不清楚术前已经用了多久了,开到最大的流速也就一小时500ml液体的样子(因为液体滴的比较慢,所以从开始麻醉诱导一直就开到最大流速)。

     这种情况下,只能让巡回护士再扎一路液体了。这时是六点多,巡回护士刚要去吃饭被我喊住了,就有点不太乐意,关键我还是一个研究生,而这位巡回护士,高年资——都是返聘回来的。当时就质疑我,说什么那路液体不滴的好好的嘛~~~~~

     我解释了很多,最后一句“你快点扎吧,液体进的都没出的多了”(这句话当时说得很不艺术,致使外科大夫也不高兴了,说我嫌他们手术做的出血多),这样过了几分钟,患者血压也维持不住了,72/50mmHg。

     这时患者低血压引起的麻醉监护仪报警声引起了所有人的注意,都啥也不说了,巡回护士在患者脚上扎滴流、外科术者紧急电凝止血、由于患者心率比较快,我单次静推苯肾100ug,之后苯肾静脉持续泵注!

     脚上滴流扎好后,全速补液,胶体、晶体按1:1补。巡回护士在脚上扎滴流的时候,我就发现患者脚很白、太白了,不正常,明显血色素低的样子,一切暂时平稳后我扎足背动脉做个血气(这时候患者的足背动脉波动已经很不明显,采血气是比较困难的,好在患者比较瘦,还能摸到足背动脉弹性解剖结构),血气结果:稍微偏酸,离子都正常,重要的是血红蛋白才70g/L,Hct23%,血色素这么低难怪心率快血压低,紧急取血4U。

     可是手术这边也不顺利,肌瘤大,止血不彻底,出血止不住,偏偏约的血迟迟不来,患者循环状态每况愈下,即使在大量补液外加血管活性药的维持下,血压依就偏低、心率依就居高不下。加速补液、适当减浅麻醉、纯氧吸入、头低位、液体加温,麻醉这边已经尽其所能维持患者生命平稳,重点在于术者止血及取血的到来!

     当约血随着巡回护士急切的脚步声踏进术间的时候,麻醉医生、手术大夫、护士如释重负,核对取血、血液加温一切都进行的默契有序,这时巡回护士、术者对我的态度已经和之前判若俩人。随着鲜红的红细胞一滴滴的进入患者血液,患者的血压有明显走上坡路的趋势;而心率明显有下降的趋势,整个循环状态正在一点点变好。

     整个手术进行了4个小时,出血900ml,尿量700ml,补液1500ml晶体、1000ml胶体、4U红细胞,输血结束后又做一次血气,这时的血红蛋白79g/L,手术结束后患者苏醒良好,拔出气管导管,术间监护10min,生命体征平稳送回病房。

     在外科主刀大夫下手术台走的时候,特别认真的对我说了一句,“小伙子,谢谢你,今天表现真的不错”!

     所做的一切不是为了得到某个人的感谢,但是你们的感谢是对我工作最好的认可,小小麻醉医同样救人命!

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