消化系统必需了解的那些知识点
2016/7/18 医学生
胃食管反流病
发病机制：一过性食管下括约肌松弛；药物：钙通道阻滞剂、地西泮；
临床表现：烧心反酸，常在餐后1 小时发生；
反酸的金标准：24小时 pH 监测；
胃食管反流病诊断的金标准：食管内镜；
治疗：奥美拉唑
食管癌
最常见胸中段，最常见病理类型髓质型；最常见淋巴转移；
早期特异表现：进食哽噎(X线：局限性管壁僵硬)，中晚期进行性吞咽困难(X线不规则狭窄和充盈缺损；
筛查：食管拉网脱落细胞检查；
鉴别诊断：吞咽时有咕噜咕噜声是食管憩室，剧烈呕吐后出血是食管撕裂伤，鸟嘴征是贲门失驰缓症；
治疗：70 岁以上身体不能耐受食管癌首选放疗，有严重进食困难首选胃造瘘；胸中段及胸上段、颈段首选颈上吻合术，胸下段首选弓上吻合术；
急性胃炎
1.发病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾体抗炎药(抑制前列腺素的合成)。
2.应激性溃疡：Cushing 溃疡：中枢神经系统疾病；Curling溃疡：烧伤引起；
3.急诊胃镜检查：一般在出血 24 小时-48小时进行；
胃镜下表现：红白相间以红为主为浅表性(花瓣状)；红白相间以白为主为萎缩性(颗粒状)；
4.A 型胃炎和 B 型胃炎的鉴别 口诀：“爱看自己的身体，别多问为什么”
A 型胃炎：内因子抗体和壁细胞抗体，恶性贫血，累及胃体及胃底，自身免疫反应引起，胃酸显著降低；
B 型胃炎：幽门螺杆菌感染(Hp)引起，累及胃窦部，胃酸正常或偏低；首选治疗：PKI
我国采用 7 天疗程，国外一般 1-2 周；
消化性溃疡
发病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏
1.十二直肠溃疡：十二指肠球部，胃溃疡：胃窦小弯侧；
2.腹痛几年：消化性溃疡的诊断
3.十二指肠溃疡：饥饿痛，胃溃疡：餐后痛；
4.并发症：
(1)穿孔(前壁穿孔)1%-5%发生率，联想记忆：古代大钱(有孔)；肝浊音区的缩小和消失，确诊：X线可见膈下游离气体。治疗：8 小时内首选胃大切，超过 8 消失胃修补术。
(2)出血：最罕见(后壁最常见)，引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡(第一位)，大出血最常见的原因：食管静脉曲张；
(3)癌变：胃溃疡癌变，十二指肠溃疡不癌变。确诊：胃镜活检。
(4)瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁，可闻振水音，绝对手术适应证；诊断金标准：胃镜；年轻人首选胃大切，老年人首选胃空肠吻合术加迷走神经切断术。
5.检查方法：侵入性：快速尿素酶试验；非侵入性：C 或C 尿素呼吸试验，门诊复查的首选；流行病学调查：血清抗幽门螺杆菌测定；
6.良性溃疡和恶性溃疡的鉴别：
良性溃疡：龛影在轮廓之外，恶性溃疡龛影在轮廓之内；
7.特殊类型溃疡：
巨大溃疡>20mm；
球后溃疡：所有溃疡中最容易出血；
8.治疗：奥美拉唑(首选)，硫糖铝，枸橼酸铋钾，前列腺素；四联疗法：PPI 或胶体铋+两种抗生素，疗程 1-2 周；胃溃疡 6-8 周，十二指肠溃疡 4-6 周；
手术治疗：胃大切：毕I 氏(胃溃疡首选，胃十二指肠吻合术)，毕II 氏(十二指肠首选，胃空肠吻合术)；
9.手术并发症：
(1)急性输入段梗阻：(亦称急性完全性梗阻)呕吐少量食物；
(2)慢性输入段梗阻：(亦称慢性不完全性梗阻)呕吐大量胆汁；
(3)输出段梗阻：呕吐物既有食物又有胆汁；
(4)吻合口梗阻：呕吐物只有食物无胆汁；
(5)倾倒综合征：早期多在进食 30 分钟内发生，循环血容量骤减所致；晚期餐后 2-4 小时，低血糖引起；
(6)营养性并发症：缺铁贫由于胃酸缺乏，巨幼贫由于内因子缺乏；
(7)残胃癌：良性病变手术后再复发，5 年；
胃癌
男性第一位，女性第一位宫颈癌
1.发病原因：幽门螺杆菌，我国感染率 60%；
2.小胃癌：<10mm
微小胃癌：<5mm
3.转移途径：淋巴转移最常见，左锁骨上淋巴结；种植转移：库肯伯格瘤，种植在卵巢；
4.胃淋巴引流：
胃小弯上部淋巴液：腹腔 胃小弯下部淋巴液：幽门上
胃大弯右侧淋巴液：幽门下 胃大弯上部淋巴液：胰脾
5.临床表现：疼痛和体重减轻；
6.确诊：胃镜活检
7.手术：距离贲门部幽门部十二指肠近部 3cm，距离胃壁5cm，切除淋巴网 6cm；
肝硬化
1.假小叶：确诊肝穿刺；
2.发病原因：国外酒精中毒，我国乙肝病毒性肝炎；
3.早期肝脏体积增大，晚期体积缩小；
4.临床表现：最典型表现门静脉高压征(脾大、腹水、侧支循环形成)，
肝硬化腹水漏出液，腹膜炎渗出液，肝硬化合并腹膜炎渗漏之间；
食管胃底静脉曲张形成：肝硬化最特异表现；
腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现；
腹壁静脉曲张水母头状改变；
肝功能减退表现：出血倾向和贫血，雌激素灭活，凝血因子减少(II、VII、IX、X)；
5.并发症：
(1)上消化道出血：最常见；
(2)肝性脑病：最常见；
(3)肝肺综合征：肝硬化患者出现动脉血氧下降；首选高压氧治疗，最佳治疗肝移植；
6、辅助检查：
(1)反映肝脏纤维化指标：血清III 型前胶原肽，透明质酸，板层素(穿了三层还透明)
(2)肝功能Child-Pugh 分级：肝性脑病，胆红素，白蛋白，腹水，凝血酶原时间(国外分级 5个指标)，我国分级：在国外分级指标基础上+谷丙转氨酶；
(3)确诊：肝穿刺假小叶；
(4)肝震颤：肝包虫病；
7.治疗：首选高蛋白饮食，肝性脑病禁蛋白；抗纤维化首选秋水仙碱；肝硬化腹水首选螺内酯无效呋塞米；无水肿 500g,有水肿1000g；
8.门静脉正常压力：13-24cmH2O，高压30-50cmH2O；
门脉高压症的治疗：
(1)分流术：最大弊端是引起肝性脑病，除外远端脾-肾静脉分流术(治疗门脉高压症的银标准，大量腹水患者禁用)；
(2)断流术：贲门周围血管离断术，治疗门脉高压症的金标准；
贲门血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉；记忆：该当何罪(GDHZ)；
肝性脑病：怕碱
1.发病原因：干扰大脑能量代谢；
2.影响氨中毒的因素：低血钾、上消化道出血
3.分期：
前驱期：性格改变，行为异常；
昏迷前期：典型扑翼样震颤，特异性脑电图deta 波
昏睡期：能够叫醒，
昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸；
4.治疗：
肝性脑病伴有 pH 值升高首选精氨酸(碱中毒)；
肝性脑病降氨药物：谷氨酸钠和谷氨酸钾；
肝性脑病抗生素：口服新霉素；
5.鉴别诊断：
肝脓肿：寒战高热肝区特通肿胀，胆道疾病和胆道蛔虫最常见，首选 B 超检查；首选经脾肝穿刺脓肿置管引流术；
肝癌：小 2 小 5
1.分型：小肝癌：<2
大肝癌：>2，<5
巨大肝癌：大于5
2.肝癌最早表现：肝区疼痛，最特异表现：进行肝肿大，进行性 AFP 升高；
3.诊断：AFP>400ug/L持续 1 个月，AFP>200ug/L持续 2 个月；胆管细胞癌 AFP 不高；
AFP 高及 ALT 高：活动性肝病；AFP高、ALT 不高：胆管细胞癌；
肝癌首选根治性肝切除。
肝癌不做全身化疗，只做局部介入。
有黄疸、腹水、脾功能亢进不做放疗。
胆道疾病
1.所有胆道疾病首选检查方法都是 B 超；
2.胆囊三角区最容易误伤胆囊动脉；
(一)胆囊结石和胆囊炎均忌油腻食物，疼痛向右肩放射；阵发性胆绞痛。
胆囊炎：胆绞痛+墨菲征阳性；
胆囊结石：胆绞痛无墨菲征；
胆囊结石出现黄疸：Mirizzi综合征；
(二)非结石性胆囊炎：腹痛症状轻，其它症状重。最容易坏疽穿孔。首选检查：CT；确诊：肝胆核素扫描。
(三)肝外胆管结石：腹痛，寒战高热，黄疸(Charcot夏科三联征)记忆：飞虎队；腹痛特点：持续闷胀痛。
(四)急性梗阻性化脓性胆管炎
Reynolds 五联征：腹痛，寒战高热，黄疸，休克，中枢神经系统受抑制。
治疗：胆总管切开+T管引流(肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎)，引流管放置14天。
(五)分胰头癌：3进行性黄疸，大便陶土色，尿如深茶；上腹部肿块；特有标志物：CA-199；
胆管癌：进行性黄疸，肝脏肿大，胆囊肿大，上段胆管癌胆囊不大；
壶腹周围癌：波动性黄疸；
(六)胰腺炎
1.我国：胆道结石；外国：过量饮酒；
2.引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤和四环素；口诀：留神秦始皇；
3.磷脂酶 A引起胰腺坏死；
弹力蛋白酶引起胰腺出血；
4.临床表现：上腹中部疼痛，向腰背部呈带状放射，不会出现腹泻；
Grey-Turner 征：腰部出现蓝-棕色斑；
Cullen 征：脐部蓝色改变；
钙灶斑，好发瘘管和胰腺假性囊肿(3-4周好发)。
5.辅助检查：首选血清淀粉酶，8 小时开始上升，24-48小时开始下降，历时 3-5 天。
临床 CT 作为首选检查，确诊增强 CT。血钙降低(低于 1.75mmol/L)、动脉血氧分压降低、血糖升高提示预后不佳；
血清正铁血红蛋白在出血性胰腺炎时常阳性，有助于诊断急性胰腺炎的预后；
6.治疗：腹痛首选杜冷丁；抑制胰脂酶分泌首选奥曲肽；
(七)胰头癌和壶腹周围癌
胰头癌：Courvoisier 征阳性；
肠道疾病
所有肠道疾病诊断的金标准：肠镜；
克罗恩病
1.病理特点：匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石、裂隙状纵行溃疡，非干酪性肉芽肿。
2.临床表现：右腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效；。
3.X线：线样征 4.分布：阶段性分布 5.部位：回肠末端 6.发病机制：免疫遗传
7.治疗：首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有发热，感染加重首选糖皮质激素；
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