小试练手丨病例问答-第十一期
2016/8/13 医学生
01
男性，65岁，患糖尿病15年，高血压10年。查体：双下肢轻度水肿。尿蛋白(++)，血肌酐160μmol/L，眼底检查示视网膜出现棉絮状软性渗出。
1. 为明确该患者是否出现糖尿病肾病，应进行的检查是
A. 尿渗透压
B. 尿白蛋白排泄率
C. 糖化血红蛋白
D. 血、尿β2微球蛋白
2. 该患者不宜选用的降糖药物是
A. 胰岛素
B. 阿卡波糖
C. 格列喹酮
D. 二甲双胍
3. 为延缓该患者糖尿病肾病的进展，不宜采用的措施是
A. 使用糖皮质激素
B. 控制血压
C. 低蛋白饮食
D. 控制血糖
02
女性，26岁，1周来无明显原因出现皮肤散在出血点，伴牙龈出血，l天来出血加重。急诊化验：Plt 8×10^9/L。临床诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)。
1. 支持该患者诊断的临床表现是
A. 口腔溃疡
B. 面部蝶形红斑
C. 脾脏不大
D. 肌肉血肿
2. 该患者可能出现的实验室检查结果是
A. 凝血时间延长，血块收缩良好
B. 出血时间可延长，血小板平均体积偏大
C. 抗核抗体阳性，抗磷脂抗体阳性
D. 骨髓巨核细胞减少，产板型增多
3. 对该患者应首选的治疗措施是
A. 血小板成分输注
B. 静脉点滴长春新碱
C. 静脉点滴糖皮质激素
D. 急诊脾切除
03
女性，60岁，间断水肿3年，加重1个月，气短、尿少2天。既往有糖尿病病史2年。查体：血压 150/90 mmHg，腹水征阳性，下肢明显水肿，其余未见异常。辅助检查：尿蛋白(++++)，红细胞0~2/HP，血浆白蛋白20g/L。
1. 对该患者最可能的诊断是
A. 慢性肾炎急性发作
B. 高血压肾损害
C. 糖尿病肾病
D. 肾病综合征
2. 对该患者确诊和治疗最有意义的检查是
A. 尿白蛋白排泄率
B. 肾功能
C. 肾活检
D. 肾脏B超
3. 对该患者最主要的治疗用药是
A. 利尿剂
B. 糖皮质激素
C. 胰岛素
D. 血管紧张素转换酶抑制剂
病例问答-第十期答案与解析
男性，38岁，3年前诊断为腰椎间盘突出症，腰腿痛反复发作，行卧床、牵引等保守治疗可缓解。查体：外踝及足外侧痛觉、触觉减退，趾及足跖屈肌力减弱，跟腱反射减弱。
1.答案：D. 骶1
解析：此患者已诊断为腰椎间盘突出症，根据神经系统查体所见：外踝及足外侧痛觉、触觉减退，趾及足跖屈肌力减弱，跟腱反射减弱，提示骶1神经根受累，腰5骶1间盘突出累及骶1神经根。腰4~5间盘突出累及腰5神经根，腰5神经根受累时查体可见小腿前外侧痛觉、触觉减退，踝及趾背伸力下降。
2.答案：D. 腰椎磁共振扫描
解析：此患者搬重物后突发疼痛加重，伴大小便障碍，应考虑是突出间盘增大压迫马尾神经所致。查体可见鞍区感觉异常，肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。此时应即刻进行的检查是腰椎磁共振扫描，可见到突出物的位置、程度、形态、与硬膜神经根的关系等。并可全面观察椎管的形态，黄韧带是否增厚，椎管内有无其他占位性病变等。
3.答案：C. 椎间盘切除术
解析：最适宜的处理方法是椎间盘切除术，解除对马尾神经的压迫，以利神经功能的恢复。腰椎间盘突出症行椎间盘切除术的适应证是经严格非手术治疗无效及马尾神经受压者。
女性.35岁，反复发作右上腹痛伴寒战、发热4年，3天前再次出现同样症状。查体：体温40.5℃，脉搏130次/分，血压62/46mmHg，嗜睡，巩膜黄染，右上腹压痛及肌紧张，肝区叩痛明显。
1.答案：C.白细胞总数升高，血小板计数下降
解析：急性重症胆管炎血常规检查应有白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，胞浆内出现中毒颗粒，血小板计数下降。
2.答案：A. 重症胆管炎、肝内外胆管结石
解析：此患者反复发作右上腹痛伴寒战、高热已4年，3天前又再次发作，除有寒战高热、右上腹痛、黄疸等典型的Charcot三联征外，还出现休克(血压62/46mmHg、脉搏130次/分)和神经中枢系统受抑制的表现(嗜睡)，即Reynolds五联征，故最可能的诊断应考虑是急性梗阻性化脓性胆管炎，也称急性重症胆管炎。
3.答案：D. 纠正酸中毒
解析：非手术治疗既是治疗手段，又是手术前准备，主要包括：①扩容。②联合应用足量抗生素。③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。④必要时应用血管活性药物、肾上腺皮质激素、吸氧等。⑤对症治疗。此患者经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在手术前还应采取的主要措施，从提供的备选项看，是纠正酸中毒。如非手术治疗仍不能改善病情，应在边抗休克治疗的同时，行紧急胆道引流治疗。
女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升/分)后血气分析显示：pH 7.52， PaO2 63mmHg， PaCO2 24 mmHg。查体：体温38.5℃，呼吸30次/分，血压 130/80 mmHg，双肺呼吸音清晰，心率105次/分，律整，A2>P2，中上腹压痛(+)，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。
1.答案：A. ARDS
解析：该患者为重症胰腺炎，合并严重的顽固性低氧血症(高流量吸氧时低氧血症改善不明显)。该患者面罩吸氧6升/分，估计吸氧浓度在50%以上。如果以50%计，该患者的氧合指数为63/0.5，仅为126mmHg，远远小于200mmHg这一诊断ARDS的水平。而ARDS是重症胰腺炎的并发症之一，故首先考虑。
2.答案：D. 肺内分流
解析：ARDS发生顽固性低氧血症的主要机制即为肺内分流。因为发生ARDS时，由于广泛的肺源性肺水肿，常常出现肺泡大量陷闭，使得流经这些区域的血液无法进行有效的气体交换，即“分流”，其特征为吸氧难以纠正的低氧血症。
3.答案：C. 无创通气
解析：针对ARDS的治疗，最关键的是通过纠正分流改善患者的低氧血症，常常需要使用较高水平的呼气末正压(PEEP)治疗
上期的题戳?病例问答-第十期你答对了吗？这期的题又是不是都会了呢？本期答案与解析，小编会在下期公布，敬请期待哦~
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